中产家庭要关注重疾险六大事项

　　理财周报专访专业医生、保险专家、法律精英谈重疾险

　　理财周报记者 蔡嵩婷/文

　　8月1日，新出台的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》正式实施。从是日起，保险公司签订的保险期间主要为成年人阶段的重大疾病保险合同都应当符合该规范。这也使我国成为继英国、新加坡、马来西亚之后，第四个制定并使用行业统一的重疾定义的国家。规范中对25种重大疾病给出了明确定义，同时还放宽了重疾险理赔中的诊疗程度限制。那么改革后的重疾险到底能够保哪些疾病呢？会不会依然存在“保死不保生”的质疑？投保人在购买重疾险的时候应该注意哪些问题呢？规范的实施对于保险业和消费者的意义何在？带着这些疑问，理财周报记者走访了专业医生、保险业内专家、法律界人士。

　　·原位癌算不上重大疾病不能赔

　　新《规范》是经中国保险行业协会与中国医师协会经历多次研讨，最终论证出台的。新重大疾病定义仍然紧紧围绕“病情严重”和“治疗花费巨大”两大基本特征。综合来看，保监会给出的定义相比各公司原有的重疾定义，有的疾病定义的保障范围或赔付条件有所放宽，但也有部分疾病定义的保障范围反而缩小。中德安联、太平人寿等多家保险公司都表示，规范中的定义表述较以前更为清晰、严谨和准确，特别对以往容易出现理赔纠纷的部分作了更明确的定义。

　　新《规范》中规定了六种核心疾病必须包括在重大疾病保险产品中，这六种疾病包括：恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术、重大器官移植术或造血干细胞移植术和终末期肾病。

　　今年6月卫生部公布的统计显示，恶性肿瘤是2006年城乡居民死亡原因的首要死因。所以理财周报记者以恶性肿瘤为例，根据一些医学人士的观点详细解读规范中对于恶性肿瘤的定义。

　　规范中定义的恶性肿瘤是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。同时，保监会列出了6种不在保障范围内的情况。

　　这6种情况中有4种是针对癌症分期状态进行限定的，分别是原位癌、相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病、相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病和TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌(女性重大疾病保险不包括此项)。通俗来讲，癌症的极早期阶段大都被排除在保障理赔范围之外。根据医学人士分析，这一阶段的疾病特点是进程缓慢，治疗简单，费用低，治疗效果及愈后较好，对病人的生活和工作影响较小。

　　例如原位癌，医学上的定义是指未突破固有膜的癌肿，仅限于上皮层，未侵及黏膜肌层，属于早期癌变。原位癌是癌症病变的早期阶段，又称为0期癌，不同的癌肿均存在原位癌阶段。如不加以治疗，又可发展成浸润性癌；如手术切除即可完全治愈。原位癌常见于子宫颈、皮肤、支气管、胃、前列腺等部位。

　　比对恶性肿瘤的定义，可以发现，原位癌未达到“浸润和破坏周围正常组织”的程度，所以原位癌就不在被保障范围之内。

　　专业医生认为，其实原位癌算不上重大疾病。第一，原位癌只是癌症的早期阶段，通过手术切除即可完全治愈，对于病人的生活影响并不是很大；第二，与中、晚期的癌症相比，原位癌阶段愈后存活率相对较高。以胃癌患者的5年存活率为例，早期胃癌存活率为90%，进展早期存活率为50%-60%，晚期存活率为10%-30%，无法手术中位生存率为3-5个月，原位癌一般算在早期。第三，从费用上来看，在上海的三级甲等医院，胃癌的手术费用一般为4-8万元，其中包括前期检查费、住院费、手术费等多项费用，如有医保还可减少。

　　又例如TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌(女性重大疾病保险不包括此项)。大多数实体瘤根据肿瘤累及的解剖部位采用TNM分期法，T表示原发肿瘤的大小，N表示淋巴结转移的情况，M表示有无远处转移。所以，T1N0M0表示肿瘤侵及黏膜层或黏膜下层，但是未突破肌层，无淋巴结转移和远处转移，是比原位癌严重一些的分期。TNM分期表明肿瘤侵及原发部位的程度及是否出现其他脏器的转移，当然，TNM分期越高，疾病严重程度就越大，死亡率也就越高。

　　另外两个不在恶性肿瘤保障范围内的疾病是皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌)和感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

　　皮肤癌在中国的发病率不是很高，而且我国绝大多数皮肤癌患者只要进行局部切除就可治愈。

　　艾滋病患者在病发后罹患恶性肿瘤的几率相当高，而且恶性肿瘤已经成为导致艾滋病患者死亡的第二大因素。艾滋病患者常见的恶性肿瘤包括：恶性淋巴瘤，常见发病部位包括大脑、小肠、肝脏等部位；卡波西肉瘤，常见发病部位包括肝脏、胃部、皮肤等。

　　但是“被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病”被列在8种除外责任当中，所以因艾滋病引发的恶性肿瘤也没有列在保障范围之内。保险业相关人士告诉记者，艾滋病被列在除外责任中，主要是因为罹患艾滋病的原因可以由道德的主观因素造成，将这一部分责任排除在外是符合保险原理的。但部分险种在设计上也越来越考虑到实际状况，有的已在疾病种类中增设了针对特定客观原因导致的艾滋病的理赔，如太平人寿的重大疾病保险，提供针对公安、司法和医护人员等特定职业导致的艾滋病的保障，以及因输血导致的艾滋病保障。

　　·怎样购买重疾险

　　对于有意购买重疾险的消费者而言，在购买重疾险时必须了解以下几个问题。

　　1.对重大疾病的认识不同

　　前文中提到，普通百姓对于重大疾病的认识与保监会出台规范中的定义有所不同，所以投保人在购买产品之前，最好能够对该定义有所了解。

　　2.某些疾病带有附加条件

　　根据规范中的条例，保险公司在制定保险条款时，可以对患双耳失聪、双目失明、严重阿尔茨海默病(俗称老年痴呆症)、严重帕金森病、严重运动神经元病和语言能力丧失6种疾病的被保险人年龄加以限制，保险公司仅承担被保险人在某年龄阶段的保障责任。所以投保人在购买包括以上六种疾病的重疾险之时，必须看清楚保险条例中对于年龄的规定，然后根据自己的年龄和产品保险期限来判断保险产品中该病种的承保范围对自身是否有意义。

　　假设被保险人年龄为20岁，购买的重疾险保险期限为10年，而产品中对于双耳失聪的承保年龄为50岁之后，那么这部分的保费对于投保人而言就是白交了。

　　3.关注保险范围和期限

　　近期，多个保险公司纷纷推出新的重疾险产品，除了严格按照保监会规范设计之外，更加关注于保险范围和保险期限。比如中德安联最新推出的两种重疾险产品包涵39种重大疾病，保险期限延长至85周岁；而中意人寿的新产品则涵盖了30种重大疾病，保险期为99周岁；友邦最新的9种重疾险产品也涵盖了30种重大疾病。到底是买长期还是买短期，选择的保险种类多寡，还要根据投保人需求决定。

　　4.看清除外责任

　　即使被保险人罹患疾病符合规范定义或是保险条款上的规定，也不一定能够得到理赔，因为在规范中列出了8种除外责任。另外，根据保险法的规定，如果在购买保险时，被保险人已经患有保险范围内的疾病或隐瞒家族疾病史，那么即使在保险期限内达到疾病定义，也无法得到理赔。

　　5.配合其他险种

　　因为重疾险解决的是疾病在某一严重状态下的经济风险，并不能解决所有的健康保障问题。对于仅需常规住院或手术就可以治疗的一般疾病，太平人寿专业人士建议投保人可以配合购买住院费用补偿

　　6.看清关键时间

　　规范中对于一些疾病定义涉及到具体时间，这些时间将成为被保险人或受益人在要求理赔过程中的重要环节。重疾险诉讼有望下降

　　受理过多起重疾险案件的律师张宏雷先生认为，规范的出台将有望减少重疾险相关诉讼和案件的数量。

　　太平人寿相关人员表示，以前重疾险容易引起争议，一方面是因为保险公司对“重大疾病”定义不够规范统一，缺乏专业和权威性的解读。另一方面，保险行业一直以来缺乏对重大疾病保险知识的宣传，导致消费者对重大疾病保险缺乏正确的认识。新的疾病定义的出台，使保险公司进行重疾产品开发时有了统一的标准和依据，减少了消费者与保险公司在疾病定义上的分歧。

　　张宏雷律师在接受记者采访时表示，保监会此举对于规范重疾险市场有着很大的意义，大致解决了以下三个问题：第一，从疾病定义上废除了一些理赔的苛刻条款；第二，统一规范的定义解决了病种不明的问题；第三，改善了“按保险条例得病”这样有失公平的潜在状况。

　　张宏雷律师认为，新定义的出台只是在规范的前提下为投保人规避风险，要从根本上解决重疾险的纠纷问题，提高保险公司的诚信才是关键。张宏雷律师认为重疾险是一个非常好的险种，我们不能因为一些投诉或诉讼而否定产品本身。另外保险公司在产品设计上也不能只从保险精算方面考虑，更要关注投保人的公平交易权。

　　新规范出台后，保险公司纷纷表示会根据“有利于消费者”的原则进行重疾险理赔。太平人寿方面表示，从行业整体来看，重大疾病的理赔始终是各大保险公司理赔中金额占比较高的。以太平人寿的重大疾病保险理赔数据来看，近75%都属于在疾病期间对重大疾病责任的理赔。

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