重疾险短期出险率非正常升高原因及核保对策(2)

　　二、重疾险短期出险率非正常升高的原因分析

　　(一)、恶意投保与不实告知

　　这是导致重疾险短期出险率非正常升高的最重要也是最常见的原因。投保客户在明知自己已患某种重大疾病的情况下，抱着侥幸的心理，违反如实告知的原则投保重疾险，以期出险后得到保险金赔付。此类客户往往选择较低的保额和较长的交费期，由于核保规则的约定，可以避开体检或生存调查；或者我们现有的体检手段无法查出所患的疾病，因此得以避开核保的审核，顺利承保。在合同生效一年之后，甚至刚过多数重疾产品条款规定的180天免责期，即报案出险，申请保险金给付。此时，明知不合理，理赔部门也往往难以找到客户当初带病投保的确切证据而不得不全额赔付或通融赔付；或即使通过拉网调查发现一些“蛛丝马迹”而强行拒赔，也经常由此引起理赔纠纷，甚至诉诸于法庭。这样的例子在两核的日常工作中很常见，使得我们的核保、理赔、客户服务、法律咨询等工作很被动。

　　以下便是一个重疾险短期出险的典型例子：

　　客户xx，女，45岁，2006年1月投保

重大疾病险、附加住院医疗险，累计风险保额12万，无异常告知。由于年龄及保额不够核保规定的体检和生调标准，故予以标准体承保。2006年10月客户报案，以“慢性肾功能衰竭”为由要求全额给付重大疾病保险金，同时提供全套医疗证明。理赔部门在无法查到该客户带病投保有力证据的情况下只能按条款约定全额给付。

　　(二)、核保技术力量薄弱和核保规则制定不合理

　　目前，就风险管理技术水平而言我们与欧美发达国家有着不小的差距，特别是核保工作的开展、专业核保人的培养、核保数据与经验的积累等方面仍较薄弱。重疾险的投保审核需要核保人具有丰富的临床医学和保险医学知识，如果核保人不具备或欠缺这些知识，就会在重疾险核保中出现误判、错判、遗漏有价值信息而导致错误或不适的核保结论，最终影响重疾险短期出险率。

　　如以下这个案例：

　　客户xx，男。49岁，2005年6月申请投保重疾险风险保额50万，按核保规则体检后被确定为糖尿病患者，糖化血红蛋白10%，显示血糖控制极其不佳，而且该客户为重度吸烟者。由于核保员对糖尿病、吸烟和心血管发病的关系认识不足，不适当地予以小幅加费承保。然而，2006年9月该客户因急性大面积心肌梗塞住院，并进行冠脉搭桥术，申请理赔重疾保险金33万余元。

　　理论上应该拒保的申请，却因为核保业务水平不足而顺利承保，并在短期内出险，使公司遭受巨额损失，值得我们风险管理者的深思。

　　此外，个别公司重疾险核保规则制定不合理，体检、生调标准过于宽松，致使很多次标准体、甚至拒保体未能通过必要的医学审核而承保，为日后短期出险留下了隐患。

　　(三)、销售人员的误导以及重疾险市场的不当竞争

　　一些公司对业务员培训、讲解重疾险的工作做的不到位，或为了抢占市场份额，盲目加大销售任务压力，致使业务员在展业过程中对投保客户群的健康状况不加选择，甚至出现个别业务员在

医院的就诊大厅向患者推销重疾产品的情况，一些健康状况不佳、有重大疾病潜在风险的客户由此得以承保；还有极个别业务员为了自身利益，共同与客户隐瞒健康状况、精心设计险种及保额以逃避体检，违反如实告知的义务，欺骗公司。所有这些不良的营销行为不仅可直接导致重疾险短期出险率和赔付率的升高，还违反了保险相关法规，危害公司的利益，值得引起我们警惕。

　　(四)、核保部门面临的压力

　　核保及其辅助部门理应独立开展工作而不受其他因素左右。可实际工作中，个别公司的营销部门为了保费规模以及各种销售任务的达成，经常要求核保做到“宽进”，能标准体通过的不要加费，能加费的不要延期或拒保，这也在一定程度上干扰了核保员的思维，导致核保工作质量下降，对重疾险短期出险率产生负面影响。

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