社会办医的“名”与“利”

　　社会办医的“名”与“利”

　　引导社会资本通过举办社会企业性医院，以最大化服务社会为宗旨，同时获取合理的资本回报，实现经济效益和社会效益的平衡。

　　文/清华大学医院管理研究院研究员 曹健

　　由于政府对医疗投入不足，加上居民健康需求的不断增长，当前医疗市场供需矛盾突出，政府不断引导社会力量进入医疗行业，并鼓励优先举办非营利性医疗机构。由于资本逐利的天性，导致社会办医始终扭曲在逐利和公益性之间，社会资本在举办非营利性医疗机构的同时，如何获取合理回报已经成为一大难题。

　　民营医疗机构快速增长

　　受政策推动，社会资本进入民营医院的热情日益高涨，民营医院的数量和总诊疗人次数都得到了快速发展，增速大幅超越公立医院。2006-2015年，我国的民营医院数量从4150家增加到14518家，10年间数量增长了10368家，年均复合增长率13.3%，民营医院总数已超过公立医院，占到全国医院总数的52.7%。

　　民营医院近年来快速发展，对于增加医疗资源供给、提高就医便利性、解决就医难的问题，起到了一定的积极作用。但是，在民营医疗行业迎来爆发式增长的同时，很多民营医院的盈利模式却非常值得警惕，靠层层设圈套，一环环欺诈消费者，把医院变成印钞机。如2016年发生的“魏则西事件”便是民营医疗机构和民营化的公立医院部分科室无序逐利酿成的恶果。

　　世界上多数私立医院发达的国家都以发展非营利性医院为主。如美国2004年私立医院数量占全国医院的76.1%,但其中营利性私立医院数量仅占14.5%,床位仅占11.2%。可见,即使在自由市场经济成熟发育的美国,非营利性医院也是医疗服务体系的主体。德国私立医院床位数量占全国总数量的45.7%,但其中营利性医院床位仅占7.1%；从德国的经验来看，通过医疗法人制度，明确医疗法人的权利、义务和运行规则，创造良好的社会资本举办医疗机构环境，能有力地促进社会办医事业的发展。

　　反观国内，众多社会资本所举办的医疗机构注册为非营利性医院，目的并不完全是为了更好地回馈社会，而是意在“合法”地规避各项税费及实现利润转移。如内地某家在香港上市的民营医疗集团，通过托管模式将所管理的公立非营利性医院的利润尽入囊中，该公司2013至2015年的供应链采购收入分别为4.8亿元、7.72亿元、9.25亿元，其利润率分别为20.9% 、21.2% 和19.9%（供应链业务主要为集团成员医院提供药品、医疗器械、医用耗材等产品的集中采购）。由此可见，民营医疗企业通过利润转移的方式获取了非营利性医院绝大部分收益。

　　分类监管与有效扶持

　　我国自2000年以来，对医疗机构按非营利性和营利性实施分类管理，二者执行不同的税收政策和财会制度，非营利性医疗机构执行政府指导价格；营利性医疗机构医疗服务价格放开，照章纳税。

　　截止到2014年末，中国营利性医院共有8155家，占全部医院总数的31.5%，这一比例显著高于医疗市场化程度较高的美国。另外，一些国家和地区，如日本和加拿大则禁止举办营利性医院。但是，到目前为止我国对于营利性医疗机构的管理，依然缺乏专门的管理办法，与非营利性医疗机构共用相同的法律法规监管体系，完全没有考虑营利性医院与非营利性医院在经营管理和举办目的等方面的差异性，也没有考虑营利性医院给社会带来道德、法律、经济和政治方面的诸多问题。

　　在当下，社会资本以及相当部分的政府部门及学者普遍认为非营利性医疗机构与营利性医疗机构的差别主要在于是否可以分红以及是否需要纳税。这其实只是表象差别，应从更深层次的角度去分析和鉴别，以此做到分类监管与有效扶持。

　　非营利组织的概念最初主要是指美国社会中那些根据联邦税法获得减免税待遇的组织，20世纪80年代以后开始盛行，逐渐成为学术界较为通行的一个一般性概念。美国学者沃夫（Wolf）认为，非营利组织应该满足以下五个方面的特征：以服务大众为宗旨；不以营利为目的的组织结构；没有让任何人利己营私的管理制度；具有合法免税地位；具有可提供捐赠人减免税的合法地位。通过对非营利组织概念的回顾，我们可以发现非营利性与营利性的核心区别在于是否以服务大众为宗旨，其组织结构和管理制度的设计也都是为了服务大众这一宗旨。

　　彼得?德鲁克在《非营利组织管理》一书中指出非营利组织存在的最重要意义在于使命。美国著名的非营利组织研究专家詹姆斯?盖拉特，也同样将使命放在非营利组织的最重要位置。由此可见，服务大众的宗旨和使命，才是非营利与营利性组织的重要区别，而非经营方式、财产处置方式及税收政策等。此外，对于营利性与非营利性的区分，还应当严格通过审计来审核非营利性机构的利润转移，避免以非营利之名行营利之举。

　　在大力鼓励社会办医的同时，难免泥沙俱下，如何正确区分“真非营利性”与“伪非营利性”医疗机构，对于政府进行合理监管和引导社会资本办医具有着重要意义。

　　实施社会企业性医院

　　按照国务院《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》要求，到2020年我国每千人口床位数达到6张，即医疗机构总床位数要达到852万张，与2014年相比增加床位19.2万张。由此测算，届时医疗机构总资产将达到57836.3万亿元，相比2014年增加28782万亿元，也将意味着到2020年全社会对于医疗机构的新增投资为2.9万亿元，无论是对政府还是社会资本来说，都无疑是一笔巨大的开支。

　　假如能够通过对医疗机构举办性质进行创新性的制度改革，这对于促进社会力量办医和规范医疗机构行为来说，无疑是迫切需要的。不妨借鉴“社会企业”的发展路径，改革现有营利性医疗机构追逐利益最大化的行为，利用法律和制度引导社会资本通过举办社会企业性医院（即准营利性），以最大化服务社会为宗旨，并同时获取合理的资本回报，实现经济效益和社会效益的平衡。社会企业性医院，应当是具有一定的社会目标，医院的盈利主要用来按照医院的社会目标再投资于医院发展或所在社区，而非为医院举办人（或股东）赚取最大利润。

　　实施社会企业性（即准营利性）医院取代营利性医院，目前在国内还面临如下障碍：

　　首先是法律上的障碍。社会企业性医院（准营利性医院）作为一种组织，其生存的首要条件便是其法律地位的合法性。给予社会企业性医院法律上的合法性，对中国医疗事业和社会企业性医院的发展来说至关重要，它也是社会企业支持体系得以建设和完善的根基。在现阶段，我们首先应当明确社会企业性医院的定义、业务范围和衡量标准；其次，降低社会企业医院的注册门槛，完善评估体系；最后，在制度设计上，将“自上而下”与“自下而上”紧密结合，使该项利国利民的政策真正落到实处。

　　其次还需要改革登记管理制度。在2000年国务院下发的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》中，将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理。对政府举办的非营利性医疗机构由同级财政给予合理补助；其他非营利性医疗机构不享受政府补助，医疗服务价格执行政府指导价；营利性医疗机构医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税。

　　在新形势下，社会资本举办营利性医院和非营利性医院已经愈来愈多，且政府更是希望到2020年社会办医达到总床位数的25%，据此目标尚有一半的任务没有完成。要想实现此目标和对社会办医进行有效监管与分类支持，也必须改革现有的医疗机构登记管理制度，将社会企业性医院（准营利性医院）纳入进来。

　　第三要明确政策支持。从美国经验来看，不计后果地直接给予社会企业资金会造成它们丧失独立性，应主要是以合同制方式对其进行间接协助。社会企业在得到资金支持的同时，也可以保持自身独立性。国外政府已经开始在现行的政府采购框架中，明确将社会企业纳入采购对象。借鉴日本等国的发展经验，税收优惠政策是引导社会各界积极参与社会企业活动的有效措施之一，通过构建相对统一合理的社会企业优惠税制与工作机制，能从税收维度促进社会企业的运营。

　　第四要建立第三方监督促进机制。我国社会企业性医院的监督制度应借鉴英美等国的经验和我国非营利性、营利性医院监管体制的经验与教训，除了国家卫计委的业务管理以外，还应当在全国建立起统一的第三方机构来对社会企业性医院进行监督和促进，包括引入政府服务外包、种子基金、战略规划、市场分析等新的机制和做法。此外，还应当成立社会企业性医院的行业协会等服务机构，推动社会企业性医院成长。通过成立社会企业性医院的行业协会，设立专项补助金等方式，可以积极推进社会企业性医院的发展，并有力推动卫生公益事业的整体发展。

　　第五要在医疗服务体系中做好规划与定位。在目前现有的全国卫生服务体系规划中，并无社会企业性医院的规划，未来为了促进和引导社会企业性医院的发展，必须为社会企业性医院预留一定的卫生规划。一个可行性的解决办法就是将社会办医的预留空间一部分给社会企业性医院，并逐步过渡到营利性医院全部转变成社会企业性医院。

　　任何性质的组织都不是解决问题的万能良药，也不是所有的问题都可以用同一个思路去解决。我国居民医疗问题的解决，尤其是扩大医疗供给，解决看病难、看病贵的问题，还需政府、非营利性医院、营利性医院以及新兴的社会性医院（准营利性医院）四方力量的共同努力，才能实现“健康中国”的伟大目标。