经济展望论坛之十三：医疗保障和健康战略(4)

　　主持人章敬平：我今天在来之前，李玲老师说我们是不是可以讨论一下中医的问题，我当时觉得中医的问题跟我要讨论的医疗体制改革的问题有什么关系，所以我老是回避这个问题，刚才李玲老师自己按耐不住，说信息化的时候，还是把中医的问题提出来了，所以我们想让李玲老师充分的谈一下，中医和医疗改革体制的关系？

　　李玲：谢谢你给我这个机会，其实我在前面已经不断的讲到医疗模式的转变。其实医疗模式的转变就是应该往我们中医这个理念转，不是说用中医取代西医，而是这个理念。其实国际上正在转，我们应该是更有希望走在前面，因为这其实是我们的理念。我们的文明是传统的，但是中国文化或者中医的精华放到现在来看，是现代的，甚至可以说是后现代的。它是以人为本的，我们知道，中医是治未病的，不是治病，是增强抵抗力，激发自身抵御疾病的能力。我们的医改要把目前治疗疾病为中心的医疗体制转化为对健康的维护，以健康为中心的一个体制。这样的话就可以防患于未然，尽可能让人少得病，不得病，这样的话，我们的很多资源就可以省下来，很多矛盾就可以避免。这些思想刚才讲到在其他很多国家正在被推广，但是他们推广的难度应该说比我们大：第一，他们没有我们这个文明或者我们这种文化的理念；第二，他们的利益集团太强大，比如美国的医改大家都知道，美国的医疗问题都很大，但是这么多年来，整天在喊，每次总统选举都是重大议题，但是很难推动，就是利益集团太强大了。我觉得我们中国这次医改一定要借助于这个优势，中国的文化、中医的理念，信息化的手段，再加上我们人口巨大的规模优势，我觉得中国有希望创造崭新的医疗服务，或者说健康保障模式，有希望实现跨越式的发展。

　　主持人章敬平：葛部长今天是坚持带病上岗，在身体很不舒服的情况之下，来给大家进行交流，所以葛部长说他对李玲老师所说的中医很有同感，请葛部长发表一下你的同感。

　　葛延风：我个人感觉前一段时间社会上对中医有很不负责任的说法，叫伪科学，其实大家都知道，中医毕竟是我们几千年来中华文明的一个瑰宝，它对于几千年来中国老百姓健康的贡献也是任何人都否定不了的。当然，你反过来讲，现在比如说有一些中医水平低，甚至有一些骗子混杂于中医队伍当中，这是另外一件事情，反过来，其他的行当也存在类似的问题。当然，中医跟西医比，跟李玲教授讲的，整个逻辑思想是完全不一样的，是完全不一样的哲学体系和逻辑体系，非用一个评价另一个显然是不对的。当然，我本人对中医不懂，但是我是有了病以后，尽可能的看中医。

　　主持人章敬平：葛部长刚才讲的中医问题算我们今天的插曲，回到今天的正题上。李玲老师在来的时候，精心准备了一份三级医院系统的社会标准，虽然说我不知道应该怎么问她，但是我知道她带着这个资料来一定是有目的的，是希望把这个资料中所蕴含的信息跟大家交流和分享的，所以我们还是想请李玲老师说一说。

　　李玲：还是回到昨天我在网上看到新的医改框架方案出来，很出人意料的，没有得到老百姓的一致称赞，好像反而是反对的意见很多，因为醒目的标题是“医改要提价”，就是医疗服务价格要提，我觉得这有一些误导的。因为其实这是综合配套的，就是现在为什么医生会多开药，多提供检查，多让你治疗呢，一是因为利润的驱动，第二是我们扭曲的所谓支付体系，就是给医院付钱的时候体系是扭曲的。因为我们过去政府为了老百姓能够看得起病，把医疗服务的价格是压的很低的，而且这么多年来改变的很少。我查了一下历史资料，比如说像这种静脉注射，大概过去20年来，从五毛钱现在涨到两块钱，就是这么大的一个变化，静脉注射只有两块钱。然后我查我们现在的基本价格，甲状腺瘤摘除术281，急性阑尾炎的摘除术234，大家看一下，这么大的手术，一帮人忙活半天，你去剪头或者做个按摩都可付到这个钱；另外医院的床位，协和医院的床位现在也才24块钱一个晚上，你在王府井什么地方能住到那样？就是说这样政府把医疗服务价格定的比较低，而政府给医院的投入又不够，所以医生就得从药里挣钱，从检查里面挣钱，所以我们现在要把这个体制扭过来，第一项就是加大政府投入，首先是政府多投钱，不能让医院去从老百姓那乱掏钱，第二是适当提高，我觉得现在这个服务价格是扭曲的，应该适当提高，而这个提高的过程，我相信不会给老百姓带来最终价格的上涨，甚至可能是给老百姓把价格压下来。因为大家想一想，现在医院在药上15%的提留加成，医院拿15块钱，老百姓得吃100块钱的药，如果这15块钱换一种方法，政府给医院10块钱，把医疗服务的价格提高5块钱，那医院就拿到15块了，不需要老百姓吃100块钱的药，所以最终老百姓是得到实惠的，是一个综合治理的过程。我想说明一下，医改成不成功一定取决于能不能让老百姓得到实惠，能不能把政府投的钱最终变成老百姓的福利，而不是又一轮的涨价。

　　主持人章敬平：李玲老师刚刚所讲的这一段，其实对于我们进入今天最后的议题显得非常切题，今天最后的议题是想讨论一下学者、媒体、公众、政府之间是如何互动的，在这种事关公共利益的医疗体制改革的公共政策的决策过程当中，整个的形成有什么样的意义。我今天来的时候，李玲老师的助理陈秋霖博士，就向我批评新闻界的报道很乱，总是把大家的意见给歪曲了，让大家说不清，然后李老师、葛部长都向我们表示，媒体动不动就断章取义，然后把这些问题总是不能够把最核心的、最关键的、最全面的观点展现出来，给公众带来了比较多的误导。我无论如何是新闻界的一员，听了这样的话，又有一些觉得不好意思，因为有一些可能真的是我们搞的不全面，另外可能还是一些本能的抗拒，我就觉得我们真的就这么差吗？我们就没有意义吗？其实我也在想，我们的媒体现在是一个桥梁，像李玲老师，虽然我们对他们的观点有很多断章取义和不完全之处，但是他们的观点通过我们的新闻媒体的播放器其实是放大的，那么在放大的过程当中，社会的公众是有了进一步参与和讨论的可能，那么他们的意见通过我们这样的媒体，有时候对政府在公共政策的决策过程，其实是有一定压力的，让政府在这个事关公共利益的公共政策的决策上很审慎。大家知道很多的公共政策出台是非常快的，李玲老师和葛部长在我们讨论之前就谈到，医改报告经过这么长一段时间千呼万唤才弄成了今天这样一个盖头，这个过程当中，公众、媒体、学者都在参与，我觉得围绕新闻媒体还是有一个互动过程，对公共利益的最大化可能还是有一些推动作用的。想请李老师和葛部长，就这个问题，给我们在座的新闻界的朋友一起分享一下他们的观点。

　　李玲：不好意思，可能刚才对你批评多了一点，但是我觉得中国媒体界的发展是非常快的，真的了不得，而且对公共政策贡献很大，最近的公共政策制定应该说媒体起了非常好的推动作用。我觉得其实媒体这个职业也是良心职业，信息是不对称的，因为放大以后，讲错了再弄一个小标题更正人家已经看不到了。那么在媒体这方面，如何能够有一个好的激励机制，我也在想这个问题，包括国外怎么办的。其实还是要有一个长久信誉，就是跟医生一样，需要一个长久的信誉，有长久的信誉就要有退出机制，我觉得我们现在的媒体没有退出机制，什么媒体只要有耸人听闻的消息就能生存，所以我觉得像你们这种名记者，建立长久的、个人的信用，就是说你报出来的东西，有一个信用机制，才有一个长久的问题。媒体还要专业化，比如报医疗的、报教育的、报产业的，因为每个领域还是比较专的，我觉得你们现在跨越的面非常大，也难为你们，也是非常不容易的，中国新闻传媒人员贡献还是很大的。我觉得可能这是值得进一步探讨的，就是说学者、媒体、公众如何更好的互动，能够对社会起一个更好的推动作用，而且是正向的推动作用，而不是把这个水搅的蛮混的，弄出很多好像很吸引人的东西，但是趋向在哪里，这个可能是值得再探讨的。

　　葛延风：我完全同意李玲教授的观点，其实媒体应该减少一点浮躁，当然，浮躁的问题不光是在媒体，其他行当，包括知识分子，在我们这个圈子里面也有浮躁，大家都减少一点浮躁，更踏踏实实的做一些调查，把问题搞的更清楚一点，更透彻一点。

　　主持人章敬平：其实可能是我开始问的问题不太准确，我是想通过我们现实所存在的一个情况，然后请两位嘉宾给我们大家一起讨论一下，就是对这种和公共利益关联特别紧密的这样一种公共决策，学者、社会公众还有媒体，就是大家之间应该形成一个什么样的比较良好的互动的机制，形成什么样的模式才可能是比较理想的。

　　李玲：这个问题我可能好象也不能给你答案，因为我很荣幸亲历医改，我觉得确实可以有探讨的，比如说我也知道因为有一个钓鱼台的汇报会，媒体前面报很多，可以说那一段时间大概都是不准确的，因为所有参与医改方案的都签了协议的，不能对媒体暴露，所以那个时候，你们满世界讲的，什么我是半个你(葛延风)是一个，七个半、八个半、九个半谈了很多，基本上可以说都是假新闻，也就是说都是误导公众，这不仅仅是我们媒体的问题，还有我们的公共政策，如何应该更向公众开放的问题，可能还牵涉到政府监管的问题，碰到这种问题以后，如何适当的干预，或者调整，至少不让不正确的信息广为流传，三人成虎，这是不太合适的。我想这是我们民主建设的一个部分，也是一个比较长期的工作，常举一个例子，我在美国的时候，美国媒体的竞争非常厉害，所以每天都是报杀人放火，像我们播新闻联播的时候，他们都是报一些耸人听闻的消息，后来政府的干预是什么？就是要求新闻，他们有三大媒体，ABC、CBS、CBC，三大新闻媒体每天晚上至少报一条好人好事。

　　主持人章敬平：李老师刚刚把问题的核心和矛头指向了政府的信息公开机制，在座的同行可能比较喜欢听这样的话，我们请葛部长就同样的话题谈一谈您的看法。

　　葛延风：再重复一下你的问题，能把你的问题更具体话一点？

　　主持人章敬平：或者请您对刚刚李玲老师所说的一段话做一个回应？

　　葛延风：回到最后的一句话，关于政府的信息公开，其实政府的信息公开我觉得对社会进步，对完善政府决策，对完善老百姓和社会对政府的监督都非常的重要。如果我们倒回头去看，其实改革开放的30年来，应该说我们政府的信息公开步子走得是非常快的，但是和老百姓现在的要求应该说还有不少距离。当然，我觉得指望一下子走很快不太现实，但是我们应当尽可能从各个方面的推进它的发展。我们要认识到一个现实，这些年以来，我们整个的利益群体、利益关系分化过于迅速，在这种情况之下，假如说我们什么事情都完全靠公众讨论的话，能达到一个什么样的结果，我现在讲不清，不是不敢说，很有可能因为现在的利益关系太复杂，利益目标过于多元化，那么在这种情况下，媒体之间、公众之间到底怎么样达成一个平衡，或者怎么样能够更好的实现政府和社会之间、公众和知识分子、媒体之间的平衡，形成一个好的决策机制，可能是需要研究的问题，因为我觉得我们现在有点过于多元化了。

　　主持人章敬平：回到我们最后的一个小话题上去，就是我们所关心的陈部长的医改框架性报告，在你们二位来看，在多大程度上，或者有没有受到学者的争论，媒体报道的影响？如果有的话体现在哪些方面？

　　葛延风：有，肯定有！因为像这种卫生改革方案的制定，作为一种公共政策或者社会政策，必须充分考虑各个利益相关者的意见，他们的利益诉求，这是肯定是有的！不仅仅是受影响，而且是必须考虑各个方面的利益诉求和观点。但是至于说体现在哪些方面，这个问题一下子讲不清，因为这毕竟是一个非常原则性的，或者再进一步讲，即使把最终的方案拿出来，你也很难说哪一句话是受了谁的影响，比如这句话是受了李玲教授的影响，那句话是受了章记者的影响，是讲不清楚的。

　　李玲：我也是同意葛部长的意见，包括对你(主持人)刚才前面问题的回应。好像改革政策都要产权明晰，舆论也要明晰，贡献都要明晰。其实我想医改这么一个庞大的社会工程、系统工程，媒体下面应该报的，更多的是应该考虑如何大家协同作战。因为这实际上更多的是集体智慧的结晶，以及媒体和公众的贡献。我觉得医改是一个比较好的尝试，就是说在这么一个牵涉到每个人的利益，牵涉面如此广的公共政策上，让每个人能发出声音，给他一个表达意见的平台或者一个机会，比没有要好得多。因为参与感是很重要的，所以我也一直在倡导，我们建立的这个医改体系，本身应该是一个人人参与、人人享有的。健康的维护首先是个人的责任，不能自己每天生活不规律，胡吃乱喝，天天熬夜，抽烟喝酒，然后等政府买单看病，这样什么体系都会垮的，所以必须是人人参与，人人享有，这个参与是多方面的。

　　主持人章敬平：在结束今天四个小议题的讨论之前，我们留下一段时间，给今天在座的来宾们一个提问的机会。其实我感觉今天倒像一个新闻记者招待会，下面坐的我的同行更多一些。对话节目的主编蒋老师向我示意，希望有对两位嘉宾提问的机会，我们首先有请蒋老师。

　　蒋老师：谢谢，我刚才听了两位专家对这个问题的讲解，我觉得首先在我提问之前要表明一个态度，因为我觉得两位专家特别担心我们对这件事情理解的不够全面，把正确的声音错误的理解了，然后在这件事情上，这样重要的一种声音，会给两位专家的研究带来麻烦，实际上都没有必要搞这样的互动了，所以我觉得可能记者在这些事情的理解上，首先是一个社会责任，是一种心态，就是到底是猎奇还是有责任关注这个事。

　　但是我想跟李玲老师交换三个问题，一个是你刚才讲报告出台之后创新不够，我没有听懂，但以我的理解，就是你对这件事情还是有所保留的，没有完全的表达你的意思。哪一个创新，就是哪些创新点不够，或者说在你看来应该是一个什么样的方向性的东西，可能是今天我们这个方案更好的实施的一个意向性的东西，我觉得这个我没有听太懂。

　　第二，我觉得作为一个经济学家可以关注很多事情，但是在医改这个问题上你的声音很强势，一直受到很多关注，我不知道你个人，你的心理动机是什么，为什么你要关注这件事情，而且关注的这么强势，我猜想是因为个人的生活、经验和你的研究，我特别想了解这个问题。

　　第三个问题，就是说两位专家是在讲医改的事情，但是如果今天的听众是医院，是大夫，是医院的这样一个主要的利益方，你能不能经得起他们对你们的质疑，就是说你是不是很懂他们，你的研究中是不是很有这种考虑，因为你刚才讲医生看病这么便宜，但是我在看病或者我的家人在看病的时候我没有觉得很便宜，我觉得很贵，看一个病几千块钱都是小意思。所以就是你能不能经得起非常专业化的，在利益主体方对我们学者在这个问题上的质疑，谢谢。

　　李玲：谢谢，我真不知道在座的大部分是媒体，有得罪的话多多原谅，我以为都是学生，你们看起来都这么年轻。您的问题很尖锐，回答你第一个问题，我觉得我也谈到我们下面还应该有框架性的方案，底下还有配套的，我只是说在他的总体方案里面，我觉得他至少没有提到一句创新，我觉得这个创新是两个，一个是我们医疗模式的创新，要转变医疗模式，从以疾病治疗为主的这个模式转向以健康维护为主的模式，这是一个长期的任务而不是短期能实现的，但是我们在设计蓝图的时候应该充分考虑到，因为这样才能从根本上解决全球面临的看病贵、看病难的问题，我们如果永远都在讨论在治大病、治小病是解决不了问题的。另一个就是我们的手段，就是信息化。我们如何能够跨越性的发展，利用制度的优势，创造信息化的平台，而信息化的问题，其实是要顶层设计的，跟我前面谈的我们的监管体系是要顶层设计一样。不可能是现在在各个地方在跑的时候，各地方都在尝试信息化，我觉得这不是一个好的尝试，为什么？因为以后很难整合，不兼容。而信息化的建设最大的优势是要最后在整个系统内信息共享，如果这个没有一个顶层的设计，然后再来分布设施，那么我们未来又会遇到很大的问题，也许我们现在很多的投入会浪费掉。

　　回到第二个问题动机，这个问题不好回答，我从来没有想过这个问题，我觉得是一个中国人，一个经济学者应尽的责任吧，我是做卫生经济学研究的，我是03年SARS的时候回来的，我看到当时国内的情况是要产权化的改革，当时政府有一个报告基本上要准备推出来了，就我在美国16年生活、工作的经验，以及我在美国做这么多年卫生经济的研究，我觉得完全是一个错的路，根本不能解决问题，这就是为什么我会介入到医改的讨论当中去。我想大概就是我的动机，我觉得很荣幸能够介入，能够亲历中国这场医改。

　　你说的能不能经得起医院大夫的质疑，我是有充分的信心，我觉得可以，尽管我不是一个医生，但是我觉得我对医院对医生是非常了解的，我到世界各个地方去，所要去的地方一定是去看他们的医院。你刚刚讲的问题可能是我没有表述清楚，你到医院看病有多种价格，你最终付的是医疗费用，而这个费用里面有药的价格，有医疗服务的价格，有检查的费用，有器材的费用，那么我们现在要调的是中间的医疗服务价格，不是调你最后的医疗费用，我们现在的医疗费用确实已经太高了，我们调的是其中的一个部分，就是我说的，像注射，很便宜，所以你看看现在为什么都打吊针，没有肌肉注射，因为太便宜了，一块钱、五毛钱这样的收费标准，这个标准还是过去的标准。比如做一个手术，手术费用非常的低，但是为什么像盲肠炎现在在北京怎么也得几千块钱，而不是我刚才报的281，是因为加了各种费用。因为政府定的医疗服务费用低，所以医生要用药、用器材、用检查，用各种各样的价差把费用涨起来。现在我要保证医生的价值，你的投入有正常的回报，但是这个回报是正常的，不能扭曲的，这个怎么来改呢？一个是要逐步提高该体现他医术，体现他人力资本的价格，另外要加大政府投入。

　　提问：我提的问题是给葛老师的。我是BiMBA的学生，不是媒体的，在读书之前，我是一个医生，而且老早就听李教授讲，所以对李玲李老师讲的观点非常的熟悉，每次听李老师讲的中国经济改革，回到CCER讲的东西就是满怀希望，觉得信心很足。但是因为北大也有院长的培训班，每次回到医院，还有跟那些院长交流的时候，心里就很难过，难过的点是因为你在这个行业里面，你发现这个畸形太深了，我个人感觉就是十年好像都改变不了的。就是这样的感觉，可能李老师对医疗行业真的很熟悉，她对这些院长们很熟。我这个问题为什么问，是因为对葛老师的观点，就是说这次陈部长提的，包括所有的医疗方案提出，到前期的讨论，我觉得医生作为重要的一个主体没有参与，我觉得这是一个很大的问题。将来这个东西能不能适应这种重要的利益相关方是很重要的话题，我是医生，如果这个我没有参与，我不答应、不认可，将来我执行的时候不买政府的帐。因为现在大家知道，任何行业不是说政府说一声，全国就统一一片声音，这个时代已经不存在了。所以这个问题我问葛老师，在这种情况下，可能医生现在处于比较弱势的群体，这种方案如果医生都没有参与，实际上很多媒体的朋友更清楚，在这种情况下带来的难题，关键看这里面的医疗服务体系，葛老师可能从05年抛出这个大炮以来，一下子大家很震动，这种情况下，把医疗服务体系全面社区化，城乡没有差别，这种情况下怎么解决医院职能定位的问题，比如协和医院、北大医院，和宿迁的一个乡镇医院，还有筹资的体制怎么解决，现比如说我原来在的医院拨款，财政值不到6%、7%，这个筹资机制怎么解决？还有医院如果改革谁来监管，我觉得监管是很大的问题，如果还是卫生部、卫生局来监管，等于没有监管。

　　葛延风：首先你说医生没有参与，我觉得这个结论不对。其实这个医疗改革的，我们跟李玲老师等于是前期媒体上报导所谓的七、八个方案我们都有参与，后期我们也参加讨论。有一次在发改委的会议上，当时就有好几位院长代表讨论的方案，所以讲医生没有参与，我觉得这个是不对的。

　　李玲：我补充一下，我们北大的小组里面，医学院那边很多人参与的，而复旦的小组，汇报的人都是复旦医学院的。复旦的方案我相信也有很多的医生参加，我觉得可能确实还不够，我觉得可能让医生单独做一个方案会比较好。我倒觉得更加缺失的是一线做的，不仅仅是医生，到省、地、县、卫生局长一级的确实参与不够。

　　葛延风：几个方案都有不同程度的代表，至少我知道，在，我们前面的几个研究方案的形成过程当中，都到医院或者跟这个院有关的医生做了很多有关的调研，所以笼统地说医生没有参与这个结论是有问题的。

　　第二个讲定位，协和医院跟县里面的医院，或者乡镇卫生院显然是有不同的职能定位。比如基层的医疗卫生服务机构，那就是提供最基本的公共卫生服务和常见病、多发病的服务。那高端些的，比方协和医院，自然是要发展比如高技术，或者说进行一些科学研究等等，显然是定位是肯定不一样的。我们现在的问题在哪呢？是在于不同层级的医疗服务机构彼此之间是完全竞争，而没有一个合理的分工，没有一个合理的定位，未来恰恰是应当由现在无序的竞争走向一个有分工、有协作的关系。当然，在那种情况下，可能这个筹资渠道包括组织管理方式是不一样的，或者至少是有差别的。比如提供基本服务的，更多的靠政府提供，政府来实施；像比如说协和医院，政府给他投入，另外一部分的费用可能要来自于服务收入，可能不同类型的医疗服务机构是不一样的。

　　再一个谁来监管，核心是政府来监管，除了政府监管以外，社会监督是非常必要的。你刚才讲的如果继续由卫生部门来监管可能会出问题，我不知道你这个结论是怎么得出来的。现在比如我们某些地方可能是由于，比如卫生行政管理主管部门对医院没有管好或者没尽到责任，或者管得不太好，这个情况有，但是这种情况或者局部的情况我们不能得出，就是卫生行政主管部门作为监督方就一定管不好。局部的是个案，特例，推导不出来结论性的或者一般性的东西来。监管肯定是非常必要的，没有监管任何机构、任何组织都可能会出问题。

　　主持人章敬平：这个同学要不要回应一下？

　　提问：我的问题是说其实葛老师你可以看目前的监管，所有出问题的时候，卫生局和医院都是站在一起的，这是在中国任何一个地方都不会变的，这是一个很普遍的现象，这已经不是个别现象了，媒体的朋友也会更熟悉，我们也是很熟悉，一旦出官司，卫生局一定会站在我这边，我觉得我心里是有底的。

　　提问：谢谢，请允许我叫你老师因为我是学生。我现在有一个问题，也是媒体报道的问题，就是医患之间关系的问题，病人对医生不是很信任，包括前一阵出的李秀云事件，全社会都很关注，很多人谴责医生。包括现在有这样的问题，比如有医闹，有抬棺到医院闹事的，这种情况下医生很沮丧，不想很好的为病人服务，那么怎么样才能有一个良性循环的机制，能够解决人和人的信任问题？

　　葛延风：我觉得核心还是一个利益关系问题，如果你的制度设计把医生和患者放在了一个对立面必然会出现这个情况。那就是说医生利益怎么保证？从病人身上挣钱。如果说你把医生的利益立足于病人的付费一定会出问题，那他只要想自己的利益最大化，那就一定想方设法把病人口袋的钱掏光，这个时候患者一定不满意。反过来想，如果患者满意，医生没有其他的经济来源，政府的投入又不足，或者说有没有其他相关的保障，就是说如果你让患者既病看得好，服务质量又好，付费又少，你让医生喝西北风？我觉得现在医患关系之所以紧张，核心还是我们的现有制度，主要还是这两方处在利益冲突的位置。所以有一本书不知道大家看过没有《为健康结果付费》，如果我们形成一个好的制度，实现了医生服务的这个人群的健康结果越好，医生的利益越大，如果形成这样的机制，他俩就没有矛盾，或者至少把矛盾化解到非常小的程度。简言之，核心还是利益关系问题。

　　李玲：我加一点刚才他问的问题，我很同意，还是一个激励机制，如何使病人和患者能够变成一个利益共同体，他们其实应该是共同体，因为他们共同的敌人实际上是疾病。但是我们现在不幸的，就是我们现在所有的制度设置让他们变成了对立面，而医生和患者的信息是严重不对称的，如果你让他们变成了对立面，即使我们大部分的医生是好的，但他们无论做好做错，病人的不信任是天然的，因为他不知道你好不好。所以我觉得如何做机制是非常重要的。我觉得利益方面有两种，一种是金钱的利益，一种是荣誉的利益，我觉得当医生的，特别你们受到这么多年的专业训练，进入医疗这个行业的人，应该还有一点人道主义的情怀，古希腊的名医希波克拉底2400年前就提出了希波克拉底宣言，其实就揭示了在医疗中，医和患之间是特殊的关系。所以为什么医生要有这个宣言？作为医生这个职业，他的崇高，他的荣誉感、救死扶伤得到的快乐也很重要，所以我认为可能我们需要一个综合的机制的设置。

　　葛延风：补充一下，其实很多东西我们需要考虑非常细节的东西，比如其实刚才李玲教授讲了有一点不知道大家记得不记得，就是以药养医的问题。我们现在的药品领域很乱，从生产到流通到消费，那么这个乱很重要的原因在哪里？在于以药养医，或者以药辅医的体制。由于其他的政府投入不足，包括或者补偿机制不合理，那么医院必须依靠卖药的收入来维持或者补贴运转，那么这样医院如果要想正常运转，就会产生多卖药，开大处方等等一系列的问题，那么反过来讲呢，如果我们在制度设计上稍稍做一点文章，就可以大幅度的缓解有关的问题。李玲教授举例子，说现在15%的加成，你医院想赚15块钱，必须让老百姓吃一百块钱的药。当然反过来，如果说我补贴你医院15块钱，让药品不加价，至少老百姓可以省出100块钱来，这种时候补偿机制的调整或者政府财政的投入，投一块钱可以带来几块钱成本，或者价格的降低，所以很多问题微观设计非常重要。

　　《成都商报》记者：我是成都商报的记者。刚才主持人一直讲两位老师观点一致了，没有交锋，希望我的观点能让两位老师出现交锋的情况，当然也不是我的观点，是最近我采访一个老师，刘国恩老师，他的观点对两位老师相对来说应该是一个市场化派的，我从他的角度说，我刚才听葛老师的一个结论，葛老师说绝对不能以盈利的私人机构为主导，因为这种情况不可能有好的结果。首先我不知道葛老师怎么看美国的这种以医疗制度设计，我不知道这算不算好的，不用说和中国比，和英国相对来说，国家主导的更强烈，欧洲的情况，这种相比是什么样的；其次，刘老师的观点我是这么想的，他们所谓的市场派并不是不要政府，政府要提供基本医疗保障，然后另外一个重要的责任，就是在市场的监管。像葛老师举的例子来说，大家送人去澳大利亚，商船送，如果先给钱的话死的人多，如果后给钱的话活的人多，这其实就是有一个市场化制度设计的问题，像到最后他送人送过去，活的人多，还是商船而不是军舰。说明市场化是可以的，只是一个政府监管和制度设计的问题，比如还要责任追究，比如商船害死了人，要追究责任。然后市场化，像刚才葛老师提的很多现象，比如如果病人去的话，我可以为了多收钱，我让你病更多一点，好多病多药，所以说病人和医院目标是不一致的。但是如果充分市场化之后，你可以多收钱，但是我们是一个充分竞争的社会，另外的医疗机构说我可以用更少的钱治，这种情况会使治疗价格市场达到一个平衡，当然，前期还是政府做一个公平的监管者的前提下，谢谢。

　　葛延风：谢谢你的问题。第一个关于美国的情况，美国在服务领域不是以盈利性私人部门为主导的国家，在美国所有的医疗服务机构当中，盈利性的私人部门，应该占不到30%吧，李玲教授？

　　李玲：没有那么多，85%都是非营利的。

　　葛延风：美国的所有医疗服务机构当中，公立的，加上私人开业，比如私人机构或者非营利机构是占主导的，公立和非盈利机构这两个为主导的，真正盈利性的，登记为企业以盈利为目的的，占比重是非常少的，即美国也不是以盈利性私人部门为主导的。第二个，美国是全世界花钱最多的国家，人均一年卫生支出现在已经超出七千美元了，大致相当于英国的三倍，但是美国的公平性和卫生绩效在发达国家当中几乎是最低的，他的市场化程度可以说相比而言是最高的，但是他的公平性和绩效是最低的。

　　第二个问题，我刚才举的例子，不是市场化和非市场化的问题，核心的就是公共政策的设计要立足于尽可能的不要让相关的各方形成利益冲突，我是讲这样的一个例子。

　　第三个，你讲如果说我们让盈利性的机构充分竞争是不是可以解决问题，我觉得基本不行。因为医疗卫生服务有很多的特殊性，首先是信息不对称，比如我买衣服，一个人最少有这个基本判断，我可以选，你想蒙我不至于太蒙，我们上医院假如这个医生想蒙你的话，你几乎是一点点办法都没有，除非你是学医的或者有充分的医疗知识。第二个我买衣服可以货比三家，进行比较，进了这个店这件衣服多少钱，什么材质，再转另一家，可以比一比，但是一个病人，我骨折了，你到这个医院看了一下，能到第二个医院再比比吗？第三个问题是消费的价格弹性，我买衣服100块钱准备买一套，上衣加裤子加鞋，后来发现不行，这一件衣服150块钱超过了我的接受程度，但你到了医院，阑尾炎疼的打滚，要你200块钱300块钱你能不掏吗？所以由于这些非常特殊的因素决定了在医疗服务领域指望竞争降低服务价格提高服务质量几乎是不可能的。

　　李玲：补充一下葛部长的，倒过来讲的一点，我们所谓过去的自由选择的市场竞争的话，我想我们很容易给你举一个反例，就是你现在在世界上能找到哪个国家做是成功的，美国是市场化是最强的，但是是最差的体制：费用是英国人的三倍，但是健康绩效是排在后面的，英国是排在前面的。回头再说就是葛部长讲的例子，不是军舰运人，政府是可以购买服务部的，但是怎么买呢？因为他是得把活人运过去按活人来算，我们政府购买服务，现在美国用的是管理保健的方式，就是属于这种，按人头包给你这个医院，这一年他的所有的医疗健康就归你管了，那么一年就是一个固定的费用，比如现在的保费大概是六千美金一年，一万人每人六千这么多人包给你，相当于你总的收入固定了，然后你医院怎么治，就是怎么让你的老百姓、患者满意，通过这种购买服务是有效的，可以互相竞争，因为是总体的。如果是单向的则是非常难的，因为单向的可以造出很多需求，医疗服务的弹性空间太大了，我常说的你一个感冒喝水也能好，你到医院去给你各种血项检查，上CT，上MRI，什么都行。所以要是说我政府来买单，你医院就随便治吧。所以美国的穷人医疗保险和老人医疗保险是最好的例子，他们现在是骑虎难下，所以我在一篇文章中就指出，让政府买单的市场化更可怕，因为医疗服务的量没有办法固定，如果有办法固定就是包人头，比如你采访的刘国恩老师的观点，我们现在能不能做得到？就是我们中国能不能按包人头来购买服务？做不到，那就没有办法。按我们现在的，我们只能是按服务项目，我做一个动作，医生做一个动作就给他一个钱，那这个扩张服务量了不得。

　　我体会非常深，我最近去俄罗斯两次，他的医院仍然是政府医院，还是免费的，完全是按需分配的，尽管他们的很多单位都私有化了，但这个体制还是沿用下来了，他医院里没有人，大小医院我进去看都空荡荡的没有人，我就想起我们过去医院也没有那么多人，现在怎么那么多病人啊，当然病人都往大医院涌，所以我斗胆的问一问，咱们是不是造出很多病人来了。

　　提问：我是来自医药生产企业，我今天非常有幸参加这个论坛。刚才李玲教授讲到，她看到大多数网友看到新闻报道，第一反应是要涨价，我也是这样的。为什么呢？我从微观上讲，我也觉得是有可能药价降下来，但是服务费又涨上去了，为什么呢？利益驱使。有经济学家讲到，怎么能不造成利益驱使，就是斩断利益链，我想问李玲教授，在我们医保的改革设计中，有什么思路或者手段可以斩断了医生超量、大量用药的利益链？谢谢。

　　李玲：谢谢你，这是一个非常好的问题，也是一个很关键的问题，我想还是得回顾一下，就是我们现在所说的以药养医这个制度，其实我们50年代就提了，当时是周恩来总理设立的，因为当时我们的医院是公立医院，我们的药企也是国营企业，当时就是靠政府大量的补贴药厂，生产出低廉的，高质量的可信赖的药品来补公立医院，然后我们过去大量的人是没有任何所谓，我们现在说的保险或者保障，实际上就是政府提供的低价的福利性的举措，首先保障药很便宜。

　　那么过去所谓15%的提成加流从50年代开始的，那么为什么过去的医生没有拼命的这样？因为过去我们的公立医院是没有处理剩余的权利，就是他所有挣的钱得交上去，他用的钱上面拨下来，所谓你们现在讲的收支两条线，所以当时就没有这个情况。我们改革开放以后，第一个阶段就是放权让利，所谓的放权让利，就是我也不给你投钱了，然后你自己挣吧，挣多少你能发多少，能花多少，所以这个15%的提留加成就成了他的意义了，这就是为什么愈演愈烈这个问题。所以我们现在斩断并不是把药房分出去，斩断的是医生的收入和药品的收入分开，如果不分开，你这个利益是没有办法的，你药房开哪去？尤其现在信息化以后，都能统计你开了多少他的药，那个钱照样，什么红包回扣的照样能拿到你手上。我这一次在框架里面其实提了这个问题。第一就提了斩断利益链，提到对基本医疗的药品，政府要组织定点生产采购，要配套，前一阵我们发改委不是不断的降药，最后降了23次，便宜药一降就没了，就是因为没有配套的措施。所以现在定点的组织生产采购，产供销一体化，就是保证这个政府提供的基本医疗服务，有基本廉价的国产药品相配套，这样再加大政府对公立医院日常运营成本的投入。这个时候，我觉得又回到你的问题，医生是关键，我一再讲，我们的医改最关键的是医生，医生你要给他一个体面的收入，还有我觉得我们对医生的保障制度不够，医生的住房，他的孩子的教育，他自己提升再训练的过程，这全是应该给他提供的。如果你有一整套好的给医生的福利和保障制度，工资我觉得只是其中的一个部分，你现在让我们的年轻小医生毕业，你说在北京他得开多少药才能买得起房啊，所以你得把这个给斩断了。这个真正的就是说，你让医生衣食无虑，并不是很奢华的生活，衣食无虑才能履行你政府给他的职责。

　　提问：我第一个问题问问葛部长，第一个，就是刚才您讲到的美国的医疗机构有85%都是非营利的，然后另外一个方面说到美国医疗的效率实际上是不高，而且公平性方面不太好，那有的人就会问到这个问题，说是不是这个正好说明我们不应该发展非营利性的医疗机构呢？他的非营利性机构占那么高的比重，最后他的结果并不好，那我们能不能直接从这个得出这么一个简单的结论，然后来我们中国实行呢？我不知道您是怎么看的。

　　另外一个我不是问题了，就是想对李老师刚才的话做一个补充，我很赞同李老师刚才提的管理保健，这个可能是一个办法，但是我想补充两点，第一个，管理保健的话，可能有一个难度，就是衡量，你就要衡量最后的产出，就是健康。这个健康的衡量是一个很难的问题，就像刚才葛部长讲到的例子，就是说英国把人输到澳大利亚，那你可以说按到岸的人头来付费，那这样的话这是一个很简单的结果，你是可以这样做的。但是医疗最后的效果，你要从医疗来看的话，健康怎么衡量是一个难题。另外一个，也涉及到一个选择的问题，就像刚才的英国，如果你只是按到岸的人头来付费的话，他可能就选择强壮的人上船，所以结果就是那些强壮的人都上船了，运过去了，老弱病残的留在了英国国内。在医疗上也是，你要打包管理的时候，最初就不能让他有这个选择的空间，或者是如何分配，是按地域或者是什么样一个客观的分配，然后这样子来进行打包，进行管理的话，那最后的结果才是我们希望看到的结果，这是我一点补充。

　　葛延风：我回答你的问题，是这样的，美国的数字大概是盈利性的机构将近20%，80%多的是公立医院加非营利医院。不能够得出你说的那个结论，从其他的国家情况来看，英国特殊，英国是除了医生以外，医院这层95%以上的都是公立医院，然后像在德国，是非营利医院占的比例也很大，德国大概是公立医院占到一半左右，非营利医院占到40%左右，盈利医院占到10%左右，这个跟应不应当发展非盈利性机构无关，而相反是说盈利性机构占的比重越大，通常问题越多，是这样的含义。

　　李玲：我补充一下，我们的雷晓燕是我们中心新进来的教授，她真的是学卫生经济学的，刚从UCLA(美国加州大学洛杉矶分校)毕业的，所以她的问题很专业。我觉得盈利和非盈利不是说不能盈利，盈利和非盈利的差别是有没有分红的权利，就是利润不能分红，他的运行机制是没有变化的。那么为什么美国和主要的西方国家，甚至全球都是以非盈利性为主体的，第一就是阿罗在60年代写的文章，他就谈到“利润是否认信任的信号”，医患关系里面，医和患的信任关系非常重要，如果他进来了这个医院，他知道你是盈利性医院，是从他身上赚钱的，哪怕你给他提供最好的服务、最切合他的服务，他也是不信任你的。所以非盈利不能分红，但他可以是盈利的，他赚的钱得用于他的医院发展和回馈社会，所以给他一种信任关系，这是其一。

　　第二个，你刚才补充的问题其实我觉得确实非常专业，这也是为什么我一直不是很同意刘教授的观点，就是因为保障保险体制做好最好就是美国的管理保健，让保险公司和医院签合约，就是包人头，但是包人头还有一个健康指标，我给了你六千元一年，那我就提供最低质量的，最低的成本的，确确实实在美国的是这样的，尽量的推委病人，不给你治。我在美国生孩子的时候住了一个星期的医院，但等到管理保健流行的时候生完孩子只能住24小时，即正常的孕产妇生完了孩子24小时就得出院，这样就可以节省成本。后来出了很多医疗事故，克林顿总统当时颁布总统特别令，一定管理保健公司要包48小时。所以从激励机制来说，管理保健公司低成本，尽可能的用低成本提供服务，能不提供的就不提供。第二就是他挑健康的人，所以这也是在美国争论很大，就是你管理保健公司效率高，你包的都是健康的人，你的老弱病残都给留下来了。所以归根到底，其实我们还是回归到当年苏联建立的全民医疗制度，这个是比较有效的制度，因为是不让他有经济的激励机制，而且是按地域按人口分配；而且当时是一个长期合约，也就是说从现在开始，从婴幼儿的保健开始，我做的越好，未来的疾病越少，健康的绩效越高，也没有太多的利益的驱动。我一谈到这种话，很多人又把我贴上大政府的标签，我们现在谈的是基本医疗保障，是普惠性，是面向全民的，我们还有一部分有支付能力的人，可以充分的鼓励盈利性的医院，或者是非营利性的私人医院，他们可以提供差异化的，高端的服务，你只要有支付能力，你就想有什么样的享受都可以，这个是完全可以开放的，我们要有一个多层次体系，这次在医改方案里面也体现出来了。

　　葛延风：我也补充一下，其实我主张，比如说在我们整个医疗服务领域，应当是政府主导或者是公立医院为主导，但是公立医院为主导，并不意味着所有的事都政府决定，一点市场机制没有。比如人才机制上，我们完全可以广泛的引入竞争性的人事制度，比如我们医院是公立的，是政府投入的甚至是政府办的，那么政府对他的服务目标，财务状况包括服务质量价格等等都进行严格的监管，但是我们医生、护士可以是充分竞争性的，这个市场是充分放开的。我的一个科室需要几个专家、几个医生、几个护士，这个岗位是向全社会公开的，你通过竞争来了这个岗位，干得好了咱们继续签约，以后还可以不断的加薪、提职；干不好了，老百姓不满意或者经常出医疗事故的，那就走人。通过这种制度，可以在很大程度上调动医生的积极性。

　　主持人章敬平：给最后一个提问的机会。

　　提问：李老师您好，我们一般认为公平效率不可兼得，那么我们医疗卫生领域呢？我想人人应该享有医疗服务，但是是否公平就意味着享有均等的医疗服务？我觉得这个可能不一定吧。因为我觉得医疗卫生资源应该给最需要看病的人，即使是政府投入的也要考虑这方面的信息，那么如何来判断谁是最需要最该看病的人呢？如何披露信息，或者是通过一种什么机制、制度，让他们大家自己有这样一个动机反映自己真实的信息、健康状况？

　　您刚才谈的信息化和东方的一个传统，那我想听一下您在操作方面的进步的理解。

　　李玲：这是一个很好的问题，我同意你的观点，我觉得实际上我们医改方案是要兼顾公平和效率。我想我们现在，改革开放30年以后，我们有七大医院的微观效率是非常高的。像美国是比较市场化的医疗体制，他的平均的回报率是3%，就是利润率是3%，我们中国的医院，你们各位从医院出来的都知道，回报率也是非常高的，所以如果从这个层次上衡量微观效率是非常高的。但是我觉得我们这个医改可能着眼点恰恰是要兼顾公平，因为我们过去从78年以后的改革是比较注重效率，那么我们现在怎么能够使公平和效率统一，那么具体到基本医疗服务这个层次，应该按需分配，按照疾病的严重程度，按照需要来分配，而不是按照支付能力。

　　那么这个我觉得我们是很大程度上可以借鉴英国的经验，因为英国有一个固定的政府每年8%的投入，这个资源肯定是不够的，那么他怎么配置这个资源？他有专门的管理机构，每年都在做优先次序排列，第一优先的病人到医院立等够可以得到最好的服务，这是根据社会效益来做的，而不是根据病人的偿付能力来做。我觉得这些都是我们进一步要用的手段，就是说这个资源我们如何来把它用的更有效率，这其实是如何兼顾公平的同时，同时考虑到效率，让最需要的人得到最应该的。其实我们改善了最需要人的健康，体现的是社会效益的最大化，这个就是我们资源利用的最有效率的。

　　而关于信息化，我觉得信息化能帮助这个信息的披露，也就是其实我在文章里面谈到的，我们医院的管理要突破现在很多的潜规则，我觉得公开的信息是非常重要的。包括财务的信息、管理的信息、提供服务的信息，这样才使得政府提供的财政投入真正的能够使老百姓得到实惠，让老百姓得到价廉物美的服务。

　　主持人章敬平：按照第五届中国经济展望论坛的模式化的要求，结束今天的讨论之前，请两位嘉宾对2008年的中国发展每人说一句话。

　　葛延风：我希望中国2008年发展的更好。

　　李玲：我希望08年老百姓能享受到比07年便宜的医疗服务。

　　主持人章敬平：非常感谢两位嘉宾、各位同学、各位来宾以及新闻界同行的关心和支持，感谢大家用集体的参与和智慧，让这一次论坛变成一次团结的、胜利的论坛。

　　李玲：和谐的论坛。

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