经济展望论坛之十三：医疗保障和健康战略(3)

　　主持人章敬平：下面我们进入今天讨论的第三个议题，就是回顾一下今年医改讨论的一些焦点。2007年，中国有很多问题都成为全国乃至世界的焦点，在国内，2007年医疗体制改革在新闻媒体的眼中肯定是今年最关注的焦点话题了。在讨论医疗体制改革到底应该怎么改的时候，有很多很多的观点，然后我们新闻媒体是喜欢贴标签的，我们会说有政府主导派，有市场主导派，所以在我来之前，我的一个同事问我到那里去，嘉宾是谁？我说是李玲老师和葛延风部长，他说他们两个都是一派的，都是政府主导派的，没有交锋。

　　李玲：这个我觉得都是你们媒体为了吸眼球的方法，吵起来你们才热闹。

　　主持人章敬平：所以我觉得从新闻媒体的角度往往是这样的，会忽略很多的细节，只是从大的角度看各位学者所持的观点。比如前几年大家所关心的是医改的焦点到底在什么方向，当时大家就关于产权改革是不是焦点问题有一番争论；今年以来，关于产权改革的争论声音慢慢变小，大家好像还是从意识形态，假如说产权和意识形态是有关联的话，大家实际上是从这样一个比较宏大的意识形态的话题转成了具体而微的一些技术层面的讨论。那么我们还是从这样一个焦点话题开始：陈部长的医改报告出来之后，有些看过报告的人就说，这个报告和李玲老师所提供的报告，从基本思路上来讲基本上是一个翻版，我不知道这之间到底有什么差别，所以我们想请李老师和葛部长，从各自当时所提出的报告方案，和今天这个方案做一番对比，然后再回顾一下今年以来大家关于医改道路选择的一些讨论。

　　李玲：这个问题好像又有一点不好回答，有点让我王婆卖瓜自卖自夸的嫌疑。因为敬平是媒体界的，我想批你，不是批媒体界。我觉得市场有很大的激励作用，我们是一个快速变化的社会，媒体想吸眼球就必须要醒目的，能耸人听闻的，这才能吸引人，所以忽略了很多我们共同的东西，或者说实际上观点中有很多相象的东西，只是提法不一样。近年来，医改主要的争论其实还是如何用最少的钱能解决问题，我觉得这是一个共同的东西，但是一贴上市场派，一贴上政府派以后，好像就有一点意识形态化了，我觉得可能这不是一个解决问题的比较好的方法。我更希望你们媒体以后能多做一点比较细致的工作，像我刚才谈的，对于陈部长的报告你们几个标签贴上，就是有误导的嫌疑，至少是没有能全面的反映问题。

　　我想葛部长和我共同的，都很荣幸被按上了政府派的标签。其实我的观点一直是政府主导，但是要充分利用市场机制。这是两个层次，宏观层次的要政府组织资源，监督管理医疗服务的提供方，以及相关的药品、人才培养等等；微观机制上要尽可能的利用现代管理机制，也可以叫市场机制，如何用最少的钱为更多的人提供服务，这其实一直是我的观点。这次陈部长提出的医改方案里，我觉得很多我们的理念是得到体现的，我觉得很荣幸，这本身也是北大方案，集大家智慧的结晶。

　　我想谈谈宿迁改革的问题，这估计也是你们想听的。宿迁改革是一个很好的尝试，仇和最近已经提升到昆明当书记了，我们在报告里面充分肯定了他很多好的东西，但是我还是仍然坚持，医改在这么一个穷困的地区用市场化是绝对解决不了问题的；我也不同意你的观点，认为贫穷地区要市场化富裕地区需要政府，也许在富裕的地区可以更多的引入市场的机制，因为在那儿有偿付能力，而在贫穷的地区，本身就没钱，市场化了谁来买单？谁来给他们提供基本保障？更多可能应该是政府的责任。而宿迁的改革实际上是整个社会经济改革的一部分，应该说我不完全认同宿迁的医改，它不能解决老百姓看病贵的问题，也许能解决看病难的问题，因为资源很大的丰富了。但我可能更不赞成的，从更大的层面上来说，我觉得宿迁的改革模式不对。宿迁是一个苏北欠发达地区，交通非常不便利，也用招商引资，比如当时我们在跟当地卫生局长谈的时候，他一边跟我们谈，一边在处理招商引资，卫生局的招商引资计划是一年要五千万，也就是说，一切的发展目标都是以经济发展为走向的，连卫生局都在招商引资，大家可以想一想，卫生放在哪个位置了？改革到底是为老百姓能看得起病，还是政府在摆脱责任。

　　葛延风：在第一点上，我同意李玲教授一开始讲的，你们老把我们分成这个派那个派，过多的注重到了分歧，过少的看到了大家的共识。其实共识是有很多的，李玲教授刚才讲的，至少所有的研究者也好，所有的政府部门也好，都希望我们医疗卫生事业变得更加公平，我们的医疗卫生投入绩效更高，也就是既定投入下的国民健康结果更好，即在目标上没有问题；在具体手段上，从大的方面强化政府责任，这个也是所有人的共识，所有人都认识到，无论是你们认定的市场派还是你们认定的政府派，大家都认为要想让医疗卫生事业获得健康发展，必须强化政府责任，尤其是政府的投入责任；另外，政府的监管、规划这些责任都必须强化，这些都是共识。有没有分歧？有分歧，但是这个分歧并不是媒体简单说的，我和李玲教授就认为必须所有的东西都是政府主导，都是政府来办，市场派或者你们认定的市场派，就认为所有的东西都必须或只能交给市场，不是这样的。只不过我们在有些方面要发挥政府责任，另外有一些人可能认为更多的发挥市场机制，差别可能是在这里。

　　其实要说分歧，微观的分歧或者争论点非常多。我曾经大概理过，有十多个问题，但是因为时间关系，我就不一个一个的讲了。(主持人：举一两个例子吧)比如在医疗保障或者卫生干预重点方面到底是大病还是常见病、多发病，这个问题一直有分歧，有人认为，包括我就认为基于中国目前的经济条件，政府所主导的保障应当优先解决常见病和多发病问题；有些人主张，现在大病花钱多，老百姓负担不了，应该是优先解决大病。我觉得从我们国家目前的经济能力来看，优先解决大病问题的路子是走不通的，应当是优先解决常见病和多发病，在这个基础之上尽可能的创造条件，解决更多人的医疗服务需求。

　　此外更多的，现在比较集中的争论点是在哪呢？也是李玲教授一开始讲的，你们媒体的“补需方成定局”的说法，就是补供方还是补需方的问题。跟它相关的另一个有争论的问题，是我们下一步整个医疗卫生服务，到底是以公立机构为主，还是以更多的通过市场主体来提供为主。有人主张政府投钱补需方，然后让它购买市场化的市场服务主体所提供的服务；而我就主张医疗卫生服务系统应当是以以追求公益目标的公立机构为主导，由它来提供服务。在这个过程中，我们可以供需双方都补，但是绝对不可以形成以盈利性的私人部门为主导，这是我到哪里都讲的观点。为什么我要坚持这样的东西，当然你找到其他的学者，他们可能讲出他的理由，我简单的阐述一下我的理由：我觉得这里面最核心的一点是如果让医疗服务部门以盈利性的私人机构为主，利益冲突问题不可避免。因为对一个国家和社会来讲，什么情况下结果是最好的？那就是老百姓少生病不生病。但是如果社会中提供医疗卫生服务的是以追求利润为主的这些机构，什么结果对他们是最好的？那就是老百姓多生病，生大病，没有病人要想方设法造病人。为什么出现这种情况？就是利益冲突。所以我觉得在整个公共政策设计当中，避免利益冲突是一定要坚持的基本原则。

　　我想讲一个故事，不知道大家在其他的书里面读过没有：当年英国往澳大利亚移民的时候，他们委托商船，运一个人给这个船长多少钱，说你给我拉到澳大利亚去。后来船长发现，把这些人健康的拉过去以后，成本非常高，因为这些人要吃，生了病以后还要给他们治病，干脆让他们早早死掉，他们可以剩下一大笔钱，结果呢存活率非常低。后来英国皇室发现不行，所以就改变了方法，采取到岸付费的方式，拉到澳大利亚一个活人给你多少钱，船商的利益和被运者的利益绑在一起了，所以死亡率大大的降低。但是一开始利益是冲突的，把人拉过去，路上管吃、管喝、有病还要治，人是健康的过去了，商船剩的钱就少了，这就是利益冲突，所以公共政策设计方面一定要避免利益冲突。医疗卫生领域也是一样的，我们必须认识到这一点，在一个社会当中，如果让盈利性的私人部门为主提供服务，不可能产生好的结果，国际经验充分表明了这一点。李玲教授经常在很多会上讲，谁能不能找出一个以盈利性私人部门为主成功的例子？找不着，在全世界，古今中外都找不着。

　　刚才还谈到产权改革的问题，产权改革最近一段时间吵的不响了，前一段时间吵的比较响，很多人讲对公立医疗服务机构要产权改革，我觉得在这个问题上，说得不客气点这是一个伪命题，为什么是伪命题？产权是什么？产权是剩余所取权和储蓄权，特别是剩余索取权。我们的公立机构是追求公益目标的，不是增值的，既然不是增值产权有什么意义？所以我觉得这个命题本身是一个伪命题。

　　李玲：我接着他再补充一下，我觉得他刚才讲到的利益，以及机构上的利益兼容很重要。为什么我也一贯在强调，像公立医疗机构在医疗领域有更好的利益兼容，正如刚才葛部长讲的，从各国的经验来看，在医疗这个领域是三方的博弈，保险、医生和病人，三方博弈里的激励机制是什么？医生会想方设法的多看病人，多提供服务才能多拿到钱。昨天晚上的焦点访谈，就是我们国内的一个医院开始按病种付费，然而有很多问题出现，比如胃出血分输血的和不输血的，不输血的就是一般的胃出血，是小病，输血的就是胃大出血，是大病，这之间的定价差别是三千块。所以医院就造假了，称全输血了，其实很多都是没输血的，而其他的，比如肝病治疗等等，也是一样的情况。这个问题并不是因为中国的医生道德品质特别差，全世界都是这样，在三方博弈中，你给医院的激励机制就是让它提供越多的服务，能拿到的钱越多。当然昨天还有骗保的问题。而病人这边也是，有了保险以后不看白不看，所以像是不断的推高成本的过程。西方国家，尤其是美国，在过去100多年来发明了各种各样的招，就是通过保险公司，政府有穷人医疗保险，老年医疗保险，也是通过保险方控制需方，控制供方的行为，比如按病种付费，这就是美国人发明的，还有各种方法，比如控制价格，处方指南等等。但是各种过程，因为医疗的领域，提供方是关键方，有信息优势，所以跟它博弈的过程需方是不可能赢的。而在这个博弈的过程反而加上了监督的成本，所以一步步的推动了成本，这是西方普遍面临看病贵、看病难的一个症结。我们的医改里面一定要打破这个症结，如果还顺着这个路走是走不出去的，没有什么比别人更好，我们可以说有所有别人的弱势没有别人的强势。

　　所以还是要回归公立的医疗机构。公立的医疗机构是前苏联发明的，我认为这是人类机制上和制度上的创新，相当于把保险和医疗服务合二为一。这样，国家承办医院提供服务，让医生体现的是国家为老百姓提供医疗服务的职能，不是经济利益的驱动。所以最终利益兼容了，不会造出病来，而且会把资源更多地去预防病，因为预防做得好了以后大病就少了。尽管我们的科学技术在发展，病是治不完的，尤其现在的重大疾病。过去20年来，科技发展非常快，但是治疗癌症，比如胃癌，柯杨教授作过研究，他是北大医学部的校长，也是北大的校长，过去20年，治疗胃癌的手术费成百倍的上涨，但是存活率没有改变，五年的存活率没有改变！所有科学技术的提高，改变的是患者生存的质量，也就是说不像过去那么痛苦，当然，这也是一个很大的改进，但是我们在资源匮乏的时候，是不是要把所有的钱投到这方面？我们为什么不把更多的资源投入到前端，教育人民有更好的健康的生活方式，不得病、少得病，在前面就把这个大病的风险降低呢？所以我觉得我们最终的医保应该给老百姓提供一个连续的、连贯的，从未病开始就防治的健康保障体系，这才能适合我们中国的特点，如果都把小病拖成大病，然后医院的激励机制又是多提供服务才能多得到钱，那这个病是治不完的。

　　主持人章敬平：在陈部长的报告中提出来，要立足中国国情，刚才李玲老师说到了宿迁，中国的国情是宿迁很穷，但是上海很富，那么我们中国的国情到底是哪一个地区的国情，或者像这种国情上的差异应该有什么办法解决？

　　李玲：我来回答这个问题吧，从目前的医改方案里面，只是提出了目标方向，去年也是在这个论坛上我说过，在目标模式明确以后，就是要为老百姓提供基本医疗保障。各地是可以试点的，完全可以根据他们当地的经济发展条件，行政管理能力，医疗资源的现有情况来探索核实他们当地的情况，如何用最低的成本为老百姓提供保障。我们在下面调研中发现中国的西部地区正在创造中国特色的医疗模式，我觉得他们有非常多很好的试点。

　　葛延风：你们不老希望我跟李玲教授有分歧吗？现在有了。(大家笑)大家都知道在中国，我们城乡之间、地区之间差别非常大，如果说在前期的试点，或者说摸索过程当中应当鼓励地方创新，但是一旦形成一个国家性的制度，我不赞成再搞城乡有别和地区有别，因为卫生政策属于一个公共政策，或者享有基本的医疗卫生服务，这是公民的基本社会权利，那么既然是公民的社会权利，或者是提供基本的卫生服务，医疗卫生保障是政府责任，就应当尽可能的追求城乡之间、地区之间的一致，而不应当再强调城乡有别，因地制宜。当然，由于中国地区之间、城乡之间发展差别非常大，一下子做到完全一致不可能，但是应当尽可能的，比如通过强化一般性的转移支付，或者加上其它的手段，尽可能实现一致。类似我们的教育一样，九年制的义务教育，应当在全国同步实施、同步推开，当然有一些西部地区可能由于方方面面的差异，可能一下子做不到，我们可以给他稍稍缓一点，个别的东部地区发展水平好了，率先走到12年是允许的，但是总体上的目标和方向应当是一致的。

　　李玲：你非要找出一点不同来，其实我觉得还是没有不同。你这是一个长期目标，不可能一蹴而就，我觉得这在陈部长的报告里面讲了，最终是要给城乡居民提供均等化的服务，这个我当然赞成。但是咱们设想一下，现在城乡的差别是五倍，就是城市居民和农村居民的医疗费用的差别是五倍，我们不可能一夜之间把这五倍补上，哪怕你中央政府把钱的五倍投进去，人呢？还有要提供服务的人呢？我觉得教育相对于医疗要标准化一点，要简单一点，所以我们还是没有差别，区别在于短期和长期。 (大家笑)

　　主持人章敬平：在讨论医改的一些方案和路径选择的时候，李玲老师有一个关于信息化的观点，我周围的很多同事都比较赞成这个观点，所以希望李玲老师向在座的诸位说一说对医疗信息化的一些基本看法，然后我们再请葛部长对李玲老师的观点进行一个评价。

　　李玲：对，我是非常主张信息化，我觉得信息化是中华民族最好的机遇。我刚才也谈了，工业革命以后，整个西方文明是主流文明，咱们到了1840年挨打以后，基本上对我们传统文化是一个全盘否定，我们落后也是因为我们文化的落后。但是我想，今天，可能大家有不同的看法了，东方文明也有它巨大的生命力。目前西方文明为主导，造成了过度的竞争，过度的物质化，以及对资源、对生态和对环境的破坏，弊端日益显著。现在全球都在试图从东方文明里面找到解决目前人类面临的难题。为什么说信息化是中华民族的机会？我们可以看，东方文化，包括中医(中医是东方文化的一部分)，在工业革命以后一直是处于挨打的地位，最重要的一个原因就是不科学，没有办法像西方文明这样通过微观的定量的方法证明结果。差别在那呢？在于他们是两个不同的文明体系，西方是科学的、定量的、微观化的，而东方呢，应该说我们中国文化是整体的、系统的，所以任何一个仪器非要来测量整体和系统就没有手段，但是没有手段不代表它是不好的，只是过去没有方法。

　　信息化恰恰是一个总体的、系统的，和我们的文明是相匹配的，我觉得利用信息化、系统化可以从几个层次上促进我们的发展。第一是对于整个东方文明，尤其中国文化，中医如何现代化？不仅仅是科学化，是现代化的问题，因为信息化是全新的、综合的、整体的，能够给我们提供更好的手段来使我们古老的文明现代化。第二个我觉得信息化给我们提供了全新的管理和服务体制，我们过去一谈到计划经济，大家可能普遍认为计划经济就不好，确实，当时为什么计划经济没有成功呢？它的目标其实是好的，我想很大程度上是手段的缺乏。因为信息的充分披露才能做好的计划。没有信息做什么计划？在尝试探索计划经济的时候，我们是没有这个手段的，所以一计划就变成了僵化，所以就出现了很多的问题。但是，信息化恰恰给计划，或者说给管理带来了一个全新的手段和模式。

　　我已经写了一些文章，关于美国老兵医院，就是他们的退伍军人医院，也是公立医院。恰恰借助信息化的平台，他们重构了公立医院的体系。在过去他们是跟我们一样的公立医院体系，效率低下质量不好，但是90年代以后，重构医院体系，明确了目标和配套的手段，尤其是建立了一个非常好的信息化系统，病人的信息、医生的信息、医院的管理信息、物流信息，然后在这个平台的基础上又有综合的信息系统，而且所有的信息共享以后，使得这个退伍军人医院成为全球公立医院的典范，用最低的成本创造最好的服务，而且还创造很多新的模式，把公共服务、公共卫生和基本医疗都能合到一起，比如看一个糖尿病病人，这个计算机可以人机对话，就能跳出一个屏幕来告诉你，这是糖尿病二期病人，建议的治疗方式有哪些，这样的话给医生一些提示能够更好的提供服务。同时还有一个框架跳出来，糖尿病二期病人生活方式是非常重要的，所以建议饮食应该注意那些？

　　那么我们中国现在的机遇是什么？我们有完整的公立医院的体系，如果建筑了这个信息化平台以后，就可以最大规模的利用现代化手段，现代信息的手段，解决我们目前的资源不够，好医生、好医院不够的这些瓶颈。这些对于我们是机遇。中国文化里大一统的体制使得我们可以做，美国已经创立出退伍军人医疗体系里面好的模式，但是没有办法推广，因为他们的医院是主要以私立医院为主的，而各个私立医院是教会背景的，所以利益不是一致的，没有共同的利益是很难在一个平台上共享资源的。所以我觉得这对于我们是非常好的机遇，我们的医改应该抓住这个机遇。

　　葛延风：讲实话，我不太懂信息化的问题，但是听了李玲教授刚才讲的，包括看她写的一些东西，我非常赞同这一点，像一开始我们这个节目讲的，大的问题明确了，方向对了，要能保证这个事业健康发展，还必须有好的具体制度，建立一个好的信息化的体系或者一个管理系统，是非常非常必要的，甚至在某种程度上是决定成败的。比方说现在大家都知道，下一步的改革过程当中要增加政府投入，但是政府的投入投向哪里？怎么保证政府的投入最后变成老百姓的福利？一系列的问题，如果没有一个有效的手段，没有一个好的定价机制，没有一个好的信息反馈机制的话，很可能会出问题，政府投了等于白投。但是反过来，如果我们建立一个好的系统，让政府的投入真正投在最合适的地方，通过合理的定价机制变为老百姓的福利，或者说在政府投入资金的使用过程中进行有效的监管，确保它不被滥用，这些问题都会直接决定着我们医疗卫生事业的成败。