经济展望论坛之十三：医疗保障和健康战略(2)

　　主持人章敬平：那么我们进入今天下午讨论的第二个小议题，就是请今天的两位嘉宾，为我们评析一下中国医疗体制改革30年来的历史变迁。前年夏天，葛部长供职的国务院发展研究中心有一个报告，报告的中心思想就是中国目前的医疗体制改革基本上是不成功的，评析的是2005年这样一个时间点。那么我和别人讨论的时候，一些上年纪的老师，他们一再反复提起计划经济时代的医疗体制改革，让人感觉到他们是在怀念过去的岁月。让大家想起30年前的一部电影，我本人没有看过，是有一个电影叫《春苗》，里面有一个扎的小辫子的年轻的赤脚医生，这种形象让大家对计划经济时代有很多的怀念，对当时的医疗体制给予非常多的一种(正面)评价；反过来映射到在05年前后，他们对中国目前的，所谓以市场化为导向的医疗体制是持抨击态度的。如果我们现在就以陈部长在12月26号到全国人大常委会做医改框架性报告的这个时间为终点，上述到30年前，请两位老师结合自己治学的经历和个人生活的经历，给大家谈一下对这些问题有什么个人感悟，或者做一个历史性的回顾，或者是产生的一些感慨。此外，你们是学者，站在学者理性的角度，对这一段医疗体制改革的断代史做一翻概括和评述。有请李玲老师。

　　李玲：明年是中国改革开放30年，所以我想我们利用这个论坛来回顾一下中国医改30年确确实实非常有意义。谈到中国医改30年，可以把这个背景放大一点，全球1978年在阿拉木图召开了一个非常重要的会议，“Health for All人人享有健康”就是当时在那个会议上发起的。当时那个会议的背景，实际上正是总结中国医疗卫生体制的经验，把中国推为模式，讨论如何解决基本医疗服务，它叫“primary care”，即创造适合国情且能为全民提供基本医疗服务这么一个模式。可以说，从78年到现在的30年，世界各国的医疗卫生体制都发生了很大变化，应该说都是在往好的方向走。很多国家都是学中国当时的经验，而在中国经验的基础上，他们又探索到适合他们本国国情的，比如泰国、墨西哥、印度都取得了好的进展，大家可以看一看，78年时全球医疗卫生的绩效和当时的情况，同今天已经不是一个水准。而中国恰恰是逆流而动，走了另外一条路。从78年到今天中国走的路跟经济体制改革联系在一起，所以我们的医改实际上是经济改革的一个部分，所以如果把我们的医改分成几段来看，从78年改革以后到90年代初，基本上当时中国的改革就是放权让利，就是政府也不管住你了，医院到市场上找钱吧。这个放权让利，在农村是成功的，对应的是当时的情况；而今30年后又有一个不同的评价。 “放权让利”调动了当时农民的积极性，对当时的企业有一定收效。但是医疗是有它的特殊性的，我们当时把医院当作一般的企业，让他去市场上找钱。辨证来看，结合当时，就是70年代末、80年代初，中国医院的问题是住院难、手术难，也就是我们的医疗资源不够，也许这种放权让利的手段，确确实实调动了医生、医院的积极性，也调动了社会资源进入医疗领域，确实是缓解了当时社会存在的住院难、手术难的问题。但是，如果现在我们回头来总结当时的经验教训的话，我们在放权让利的同时，没有对医疗卫生的特殊性有充分的认识，而且没有配套的措施，也就是说把权和利让给了医院，让给了医生以后，(政府)没有配套的措施来监督管理，这就必定会走到极端，就会走到一个物极必反的程度。所以我觉得这是应该记得的教训。

　　90年代以后，大家也知道，是我们经济改革深化的过程，同时也是我们医改深化的过程。首先是94年财政分税制度改革，这其实对中国的医疗有巨大的影响，因为分税制以后，事权、财权划分以后，公共卫生的责任、基本医疗的责任都是到地方政府，而我们地方政府的财政收入是完全不一样的，所以势必加大了我们医疗的不公平性。另外， 90年代以后，地方政府的激励指标是非常强烈的，是以GDP来考核业绩。所以地方政府应该说都没有太大的积极性来管他们的医疗卫生，所以非常极端的例子，比如在我们下面调查的，问一个县的县长，他能把他那个县有多少牛、多少羊，哪怕有多少鸡都如数家珍的告诉你，因为是算在GDP里面的；但是他不知道有多少人，人的健康状况如何，发病率等等，这些数据他都不知道。所以在90年代以后，在这种考核指标下医疗是进一步放松，而且也涉及到比较核心的产权改革，因为90年代是整个国有企业的产权改革，所以不可避免的医院也由有很多产权改革，所以就有很多地方政府把医院处置掉，这弊端我就不详谈了。但是任何事物都是有两个方面的，一些地方的尝试也为其他地方的改革提供了非常好的可借鉴的经验。

　　如果我们回头看30年医改的转折点，应该是03年SARS爆发。这给我们的政府和老百姓都是一次警告，就是仅仅抓经济是远远不行的，经济社会发展是联系在一起的。03年同时也是新一任政府的登台，他们开始扭转了我们过去的发展观，所以03年是中国的医改的一个转折点。到现在我们的医改方案出来了，应该说我们正在吸取从建国49年到现在正反两个方面的经验和教训，思考如何真正创造中国特色的医疗改革模式，让老百姓获利。

　　葛延风：过去经常有人问我，(为什么总)批评中国前些年医疗卫生体制的变革，难道没有看见我们现在医院的大楼越盖越高，医院的设备越来越好吗？如果我们单纯从技术指标来看，现在要比改革开放前，或者改革开放初期不知道要好多少。过去很多看不了的病，现在都能看了，过去很多做不了的检查现在都能做了。如果单从技术上，确实我们的成就极其巨大；但是对一个国家和社会来讲，衡量一个国家和一个社会的医疗卫生制度是好是坏，或者说是往好的方向变还是往差的方向变了，我觉得最核心的指标只能是两个，一个是公平性，一个是绩效。

　　公平性就是说如果整个技术水平提高了，却只有少数人能够享用，而大部分的老百姓跟这个高技术层面的东西无关，显然这个制度是有问题的；另外要考虑健康绩效，也就是说在既定投入下所获得的全民健康结果的改善程度。改革开放初期，我们GDP总量很低，比如80年，全社会卫生总费用占GDP的比重很低，只有3%左右，但是我们当时的基本健康指标，比如平均预期寿命、婴儿死亡率等等数据已经达到了中等发达国家的水平，改革开放以来，我们的GDP增长是全世界有目共睹的，我们是最快的，同时，我们卫生总费用占GDP比重的增长速度，也几乎是可比国家当中最快的。但是，我们一些基本健康指标的改善程度却是在可比国家当中是比较慢的，甚至是最慢的。那么这就是说我们花了很多的钱，并没有实现一个很好的国民健康结果。如果按这两个指标来看我们确实有问题，至于为什么出问题？简单来说，我同意李玲教授刚才的判断。我觉得这些年，我们是以经济建设为主导，在医疗卫生领域，也就是说不宜市场化的领域也完全放开了，像办企业一样办医院，像抓经济一样抓医疗卫生。医疗卫生本身是一个公益性的事业，但是我们却想着如何通过医疗卫生去挣钱去创造财富，显然方向是有问题的。所以这也是为什么陈部长在讲话里面明确提出，医疗卫生事业坚持公益性、公益目标。至少从最近这几年的情况来看，我们认真的总结了，像李玲教授讲的，正反两面的经验和教训，开始扭转过去一些不良的倾向，往好的方向发展。

　　李玲：补充一下，刚才葛部长讲的非常好。其实我们在医疗领域一直混淆了两个概念：宏观效率和微观效率。在医疗领域，它的宏观效率和微观效率是不一样的，这从中国过去30年的经验和教训，包括美国的(经验和教训)都可以看出。比如美国的微观效率非常高，它的医疗技术水平引领世界，(医疗卫生支出)占GDP的比重也是最高的：16%。但它的宏观效率不高。那么怎么来定义宏观效率和微观效率呢？效率就是整个社会如何用最小的投入达到最好的健康绩效。微观效率实际上是医院和医生医疗机构这个层次，我们现在医院是以他的利润体现他的微观效率，就是也就是说如何以最小的成本得到最大的收入。在很多领域，微观效率和宏观效率是一致的，比如一般的消费品领域，微观和宏观的效率是一致的；但在医疗不是的，不见得多吃药，多做手术，多住院人的健康绩效就高。所以现在，如果从医院来说，微观效率非常高，医院的发展速度巨快。真正的发展是自90年代以后，短短的十几年内，我们现在医院的硬件绝对都是世界一流的，甚至是超过世界一流水准的，美国以及欧洲的很多的医院都达不到我们现在的硬件水平。但是，确确实实我们的宏观效率不够：我们用了最多的钱没有能够为最多的人提供服务；我们看一个病很贵，投入了很多的资源，而且来造出很多病来，病越看越多，最终没有能够改善我们的健康绩效，我想这个是我们应该要注意的问题。

　　主持人章敬平：其实我们过去在南方周末或者其他的媒体当中，好象也看到李老师把刚才的观点阐述过，葛部长在其他的一些发言场合说过。从我们新闻媒体和一般网友认知的角度，我们对这种非常严谨和理性的学术思维和体系接受起来还是有障碍的，所以想请李老师，结合自己的个人成长经历，从学者和生活经历当中，把有意思的印象、印记同这样的观点联系起来，让我们比较浅白的接受。李玲老师本人有在美国读书和教书的经历，所以我想你肯定在很多问题上有很多反差，同时人生有很多的经验，那么这些经验和学理之间的关系到底是怎么平衡的，希望您从这样一些方面说说，让我们听起来是不是会更有趣一些；葛部长也用同样的方式结合您的经验来谈谈。

　　李玲：你总是给我们很多难题，不好回答。我觉得人不可能超脱当时的社会发展，有一种社会思潮会对大家有影响，我们很容易顺着这个思潮很难跳跃。我倒觉得我在国外有一定的收获。是什么呢？我记得我出国以后，当时满脑子都是在国内的那种思维方式，尤其当时80年代中，美国和中国的反差是非常大的，所以我总是觉得国外什么都好，我们什么都不好。我印象非常深，当时在世界银行做项目，觉得被教育管束成这样，感觉中国什么都不好；有一个学者非常严肃的跟我讲：“你们为什么不好？你们的医疗至少非常好，比印度强多了，当时世界上是推广你们的经验的。”那些话当时对我的震撼非常大，因为我惊讶竟然(他)真觉得我们还有好的东西！当时的我用现在的话来说是有些妄自菲薄了。那个学者跟我谈了以后，我回头查当时的很多资料，中国的经验对我有很大的启发。所以我刚才会说我们现在的医改方案提到创新的东西不多。其实中国人是很有创新能力的，我们49年建立的医疗体制，在城市，很大的程度上学了苏联的全民医疗体制，但是我们有很大的创新，我们当时是基于单位为基础的医疗保障体系，所以可能一两千人的工厂，弄一个高中生或者中专生毕业的所谓医务人员，或者一个卫生所，诊所就起到了保健；我们所谓的社区医生，当时是以单位为基础的，(他们)给这么多的人提供了最基本的医疗保障，包括简单的工伤事故处理，小病小灾都能解决了，我觉得这就是我们的创新，我们找到了最适合我们特点，又有中医的预防为主的理念文化。农村赤脚医生制度绝对是中国的自主创新，现在全世界还在推中国的经验。所以如果说回答你刚才的问题，我觉得我们应该考虑如何从我们过去的经验里，继续发扬光大，当然回复到原来是不可能的，因为社会经济的条件完全不一样了，但是我觉得创新的意识和思想应该在那儿，这样我觉得我们才可能走得更好。

　　葛延风：你这个题目是比较难回答，其实要说对30年变迁的一些看法，我这个脑子会跳回到30多年之前，比如我小的时候，我的老家在山东郓城县，其实到现在经济还不算太发达，小的时候，我周围的人很少有谁说有了病以后不敢去医院。当时医院的水平比较低，检查手段比较差，药品的品种比较少，但是至少老百姓有了病以后，都能够到医疗服务机构看病，吃上药。之所以能够做到这一点，是因为当时我们在农村有传统的合作医疗制度，而在城市里的有职工劳保医疗和公费医疗把大部分的人覆盖了。因为当时的医疗服务体系政府是有补贴的，所以即使一个人没有参加任何保障制度，他到医院看病，也只是负担成本的一部分，换句话说，我们当时的整个医疗服务体系本身就承担了保障职能。相比几年以前，2003年卫生部的第三次全国卫生服务调查，有将近一半的人有病不敢去医院，将近30%的人该住院不住院，为什么？因为没有医疗保障，没有一个好的保障制度。所以我觉得这些年表现的问题最本质的还是我们整个医疗保障制度没有在整个经济体制发生变革的情况下，去探索一种新的好的，或者一个合理的出路。当然，最近两年的情况有了大幅度的好转。所以我觉得下一步改革的重点，或者发展的重点，一定要建立一个好的保障制度，或者是费用分担机制，让老百姓生了病以后，不能够完全靠个人和家庭掏腰包，这是我们需要强调的一点。另外，我们这些年来经济虽然发展的很快，比方我们现在像北京、上海这些城市，跟欧洲那些城市似乎已经没有太大区别了，你看浦东甚至比很多欧洲城市发展的还要好，但是总体上我们还是一个收入水平比较低的国家，比如说我们现在人均GDP刚到两千美元。这种情况下，我们下一步的医疗卫生事业的重点还必须集中于公共卫生服务和基本医疗保障，指望走高新技术来满足老百姓高端需求，这条路是行不通的。这个问题上，不光我们政府要有清醒的认识，我们老百姓也对这个问题也不能期望过高，不能期望我们以后什么病都可以治，什么技术都可以用，这是行不通的，不现实的。包括技术路线选择上，我们更多的强调适宜技术。

　　李玲：我是特别赞成葛部长讲的，我想补充的就是我们的创新点恰恰就是这里，因为看病贵、看病难是全球的难题，不仅仅是中国面临的。美国投入了那么多的资源，其实也一样的看病贵看病难，我想任何一个人到美国看过病以后，可能回来会说，其实在中国还不错，因为什么时候你想去看病都能看，在美国排队都没门，得在家等。那么为什么会有全球看病贵、看病难的问题？我觉得我们应该反思的是工业革命以后整个西方文明的模式。西医其实是工业革命以后的产物，西医看病其实是把人跟一个机器是一样的，哪里不行了，就针对性的治疗，就用药，用化疗，又切又割，像换零部件、修理零部件这样的。但是中医其实是我们中国文化的一部分，中医和中国文化是一个整体的、系统的，而生命就是一个整体。所以我们这种和谐概念，人与自然的和谐，人与人之间的和谐，人内部的各个器官也是一个和谐的有机体。所以如果我们的医改不改变医疗模式，(当然这不是一天之内就能改变)，多少资源投进去，病是看不完的，越看越多，而且这个病治完了又把那个病引起来了。所以我觉得中国应该做模式上的创新，而如果说总结我们49年到78年的经验，恰恰就是模式上的。因为我们受制于当时的经济条件，走不了高精专的路，于是我们走的是适宜技术，就是为老百姓提供最基本的医疗卫生服务。我印象很深，上中小学的时候，每到春天或者是换季节的时候，每天进学校，学校门口就是一大桶板蓝根水，那个板蓝根是我们学生自己采的，洗干净食堂烧好了搁在那，每天喝一碗，因为那个时候有流行性脑炎，就靠这种非常低成本的方式；打预防针也是地方政府组织的，排队一会儿都打完了。所以我在美国养女儿的时候，觉得美国的成本太高了，不光是打针，而且要花很多时间，从小到大那么多的免疫，我都要开车每次送她打针，来回折腾。我觉得这些都是我们可以考虑的医改模式转变的经验。

　　主持人章敬平：刚刚这段时间李老师和葛部长对个人的人生经验和学术思维给我们做了一个整理。我们最后进行一个小的阶段性总结，请两位老师给我们简单的概括一下，通过这30年，乃至更长的一个历史变迁的梳理，对比陈部长给出的报告，看看这个报告对历史到底做出了怎么样的反思、继承、批判和发展？先请葛老师回答吧。

　　葛延风：这个问题太难以回答了。我觉得应该说在报告里对这些基本的问题都已经有了比较明确的态度，比如说要建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，人人享有基本医疗卫生服务。这里面有既有追求公平的含义，也有我们保障干预重点是什么的含义，就是说基本的医疗卫生服务而不是高端的，而不是什么都能保。然后在实施方式上，像刚才谈到的，我们在过去有那么一段时间，政府责任全面弱化，针对这些政府责任弱化带来的一些问题和不良的后果，陈部长在讲话当中明确提出来了要强化政府责任，尤其要强化政府的投入以及监管的责任。再就是我们医疗卫生的服务系统，这个问题可能待会儿其他的问题中我们还会谈到，对医疗服务系统到底怎么组织和管理也提出了非常明确的态度，就是一定要强调公益性，因为如果没有追求公益目标的医疗服务系统，指望医疗卫生服务体制改革获得健康发展也是不太可能的。总体上陈部长的报告在大问题上对过去的经验和教训都有了回应。

　　李玲：给我们难题，你这个题目比较大，所以可以大一点回答。我想如果回顾过去的话，把目光放远一点，人类社会一步步发展，其实大家奋斗的目标，无数人代代奋斗的目标都是美好社会，而这个美好社会一定是公平、正义、和谐，病有所医，得了病以后能够得到基本医疗保障。中国从49年以后也进行了艰难的探索，我觉得我们有正反两个方面的经验，只要能够真正把握人类社会发展的规律，把握医疗卫生的规律，真正以人为本，我觉得医改就一定能成功。