云浮医改进退螺旋

　　见习记者 黄磊

　　云浮的农村合作医疗改革历时六年。

　　2001年，一位农民的一封信，引发了云浮的农村合作医疗改革的起步。

　　当时，云浮市和中国大部分地区没有区别，“小病藏、中病扛、大病准备见阎王”成为农村流行的顺口溜。

　　云浮市合作医疗办公室主任玉林生回忆，2001年，有农民致信郑利平，反映“几万医药费难以承担”。郑利平当即开始筹划农村居民健康保险，决定将“商业保险”进入农村基础卫生医疗。

　　反对意见接踵而至。

　　“10元之惠”

　　有从事农村基层医疗工作的干部立刻指出，这个农民健康保险，作为商业保险不可避免的有公司经营的性质和企业牟利的动机，所以肯定有利润在里面。而利润显然从农民的保费中赚得的，这与国家解决农民看病难治病难的精神背道而驰。

　　更尖锐的声音，来自于市级领导内部的讨论会。有参与2001年农民健康保险试点会的领导回忆，“有的同志当面就质疑了这个东西的意义，它明显是在与民争利，本质上是增加农民的负担。”

　　而时任市长的郑利平还是坚持自己强硬作风，力推这一“商业保险”的构想进入实施阶段。

　　但是仅仅过了半年时间，更大的压力从省有关部门释放出来。

　　“省合作医疗办的同志，开始批评我们的工作不对头。”了解这场争论始末的官员回忆，“他们认为，云浮市政府是在强迫农民去买保险公司的商业保险。”

　　对云浮市2001年试验的怀疑再一次进入高潮。有人就顺着这个批评意见继续推理，“云浮市政府的人很有可能拿了人寿公司的回扣，云浮市的医疗改革暗藏腐败。”

　　“我们自己其实非常坦荡，误解来自于不理解。市场化的操作和政府的监督才是解决农村医疗困境的出路。”六年后，郑利平还是坚持自己当初的想法。

　　但压力更是现实的，而且在不断升级。

　　广东省合作医疗办开始把对云浮试验的不满升级。他们一度警告：“如果云浮继续自己的商业保险试验，那么省财政给每个参保人的10块钱合作医疗补助款，就不再下拨给云浮市财政。”

　　毕竟，对于财政并不充裕的云浮来说，这每个人头10块钱的补贴实在忽略不起。

　　云浮让步了。至此，云浮市的合作医疗改革中止了商业保险摸索，回到“政府全盘接管”的轨道上来。

　　郑利平将这个让步更多归咎于云浮的贫穷。2006年，云浮市单是农村合作医疗帐户总额就已经达到9000多万。若以参保率50%计算，省的10元补贴就意味着云浮可以减轻近1000万的财政压力。

　　“假如我们云浮当时不是那么穷，就不会在乎这10元钱，那我们是可以按照我们选择的改革路径继续走下去的。”直到今天回忆起曾经的争论，郑利平还是连续慨叹“人贫志短”，他刚到云浮的那一年，全市一年的财政收入才有5000多万，省内倒数第一。

　　“大病难”催生30000元补充保险

　　现在，有当地官员认为，云浮医疗改革的进展，离不开郑利平的强势推进，更与贯穿整个改革进程中畅通的政府-民间互动机制紧密相关。

　　“对话机制”并不是实在的存在。不过是，求医看病的农民和谋划农村医疗改革的决策者之间，似乎存在“一问一答”的关系。

　　在郑利平的强力推动下，从2002年开始，在全市一半的镇试行商业医疗保险，每人每年投保额60元(全部自费缴纳)，设起赔线1500，最高赔付额5万元。其他镇依旧保留镇统筹的合作医疗模式。

　　但问题立刻就出现了。

　　“只有农户的医疗花费超过1500元之后，才能获得赔偿。这点大家意见不小。”玉林生说，医疗赔付起付线的问题成为当时参加商业保险的农民意见的焦点。

　　问题反映到政府层面，解决的努力随之开始。

　　2003年开始，商业保险模式被取消，全市开始试行新型农村合作医疗。每人每年自费缴纳20元，市里补2元，县里补3元，省里补10元。但云浮决定吸取之前商业保险时的教训，不再设起陪线，直接把赔偿标准定在了住院花销的50%。

　　这一做法，又走到了新型农村合作医疗改革的前面。

　　第三次对话，发生在2003年。

　　这一年年初，由卫生部、财政部和农业部联合起草的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》得到国务院的批准，新型农村合作医疗的工作在全国陆续铺开。

　　也就在这个时候，增加财政补贴给农民合作医疗成为共识。广东省农村合作医疗开始由镇统筹向县统筹过渡，参保农民自缴费也从20元下降为10元，但最高赔付额依然是2000元。

　　而云浮的参保农户已经开始提出新的问题。“合作医疗赔付的数额太少。”玉林生分析，一旦农户生病住院可以享受赔付的时候，2000块钱就是杯水车薪。

　　“我们必须解决的是大病问题。”郑利平表示，“农户看大病的问题没有解决，看病问题就是没有解决。”双轨制医保随之推出。

　　2004年，云浮开始实行合作医疗和补充医疗的双轨并行制。即参加合作医疗保险的农户每年多缴5元保费可参加补充医疗保险，赔付额是10000元，这样总赔付额就提高到12000元。

　　坑窿村的何水凤在2004参加了补充医疗。“总共12000元的赔付额度，就让我们看病更踏实一些。”也就在那一年，她因肾炎综合症住进云浮人民医院，花了15000多块钱。

　　据该村村委介绍，像何水凤这样家中两个孩子上学，只有一个劳动力在城市务工，年收入在1万元以下的家庭，在村中非常多。而一次住院的花费就远超家庭积蓄，将直接导致农户从温饱返贫。

　　2004年参加合作医疗的农户比例是70%，参加补充医疗的比例是60%。但整合分档之后，2005年两档医保的总覆盖率达到82.9%。此时，全国的平均参保率尚不足10%。

　　对此，郑利平一语道破：“改革并不一定是大动作，大目标；它就是操作细节上的改良。”

　　即时赔付和积分补偿

　　2005年底，郑利平在云城区调研的时候，有农户反映两三个月拿不到赔付款。

　　“我就说，当年公费医疗不就是每个人一个医疗卡，你一亮卡就可以了啊。我们为什么不能这样做？”现在，郑利平认为当时的创意不足为奇，“大不了，你一个医院增加一个人在这里验证好了。且当场计算，多少是个人自己掏，多少医疗机构掏。算完，马上就分账。”

　　这次对话，直接催生了云浮市的“即时赔付”制度。

　　云浮市云楼村毛章林，在2006年4月份住院25天之后，结帐时当即减免了8000元的应报销款。“这是很实在的做法。不了解农民的经济状况，就很难有这个点子。”云楼村村委的一位干部评价。

　　而最近的一次对话，发生在市农村合作医疗办对各地参保人员情况的统计过程中。

　　“连续参保几年却没有享受过赔付的农户参保率竟有下降？”一位合作医疗办公室的工作人员分析，农户不生病住院就享受不到合作医疗的好处，继续参保的积极性肯定会下降。

　　“回应方案”即刻出台。

　　云浮市在2006年开始试行积分补偿制，但凡参保两年而又从未享受过合作医疗报销的农户，就可以累积200分，提高2%的赔付额度。

　　“我们的目的，就是要给他们一个回馈。”玉林生也坦承，这个2%的增幅并不高，以云浮全市的整个规模来计算，不过是每年多支出几十万左右。“但我们这个额度经过测算，在不增加基金整体规模的情况下，已经是保障赔付最高安全额度。”

　　有观察者认为，这种“对话机制”可以归因于郑利平个人，但以目前云浮市农村合作医疗持续发展的现状来看，它已经形成了自身改革的路径依赖。

　　也曾有广东省的卫生官员认为，云浮合作医疗的独创性很容易被模仿复制，而且在经济发达地市能够产生更大的成绩。

　　但更多熟知内情的云浮当地官员对这个说法并不乐观。

　　“现在来看，我们的这套制度确实很清晰，甚至也可以轻松复制，但复制后的结果并不一定和我们一样。”一位参与了云浮医改全过程的当地官员认为，问题的关键在于，云浮的典型意义在于它的原生性，而这种“原生性”恰恰来自于整个改革过程中独有的官民“对话机制”。

　　这条农村合作医疗体系建立并完善的原生路径，具有自下而上的发育特征，明显地区别于中央意志和省地方决策层层落实、上启下贯的传统模式。

　　“我们不过是在处理一些细节性的、技术操作层面上的问题时，向前迈了一步。”有着美国哈佛大学肯尼迪政府学院MPA研习经历的郑利平坦承，现代西方政府管理理念在中国本土化的过程中，可能遭遇水土不服，但政府的服务性定位要求决策者必须具有“与民对话”的态度立场——这具有普适性。

　　·链接·

　　1、云浮市的农村合作医疗改革路线图：

　　2001年，时任云浮市市长的郑利平提出在农村医疗中引入商业性健康保险，开始了全国范围内首次由一个农业大市政府主导的面向全民的基础医疗计划。从此，

　　2003年，政府统筹的合作医疗与商业性补充医疗配合；

　　2004年，县级统筹的合作医疗与市级统筹住院补充医疗双轨制开始推进；

　　2005年，农户双档参保大病险推出；

　　2006年，医疗报销款即时支付制、积分提高补偿标准制启动，

　　2007年，云浮市新型农村合作医疗制度实施办法(试行)开始实施。

　　2、云浮市新型农村合作医疗制度实施办法摘录(2007年1月1日起施行)：

　　第十一条 筹资标准

　　合作医疗实行分档次补偿制度。合作医疗1档的筹资标准为每人每年50元，其中：农民个人缴费10元，省财政补助25元，市财政补助4元，县级财政补助11元；合作医疗2档的筹资标准为每人每年55元，其中：农民个人缴费15元，省财政补助25元，市财政补助4元，县级财政补助11元。

　　第二十八条 补偿标准

　　(一)住院医疗费用补偿标准。

　　参合农民患病住院，符合诊疗范围和药品目录范围的住院医疗费用，按50%比例补偿；合作医疗1档每人每年累计最高补偿10000元，合作医疗2档每人每年累计最高补偿30000元。

　　住院分娩：剖腹产每例补偿500元，其余住院分娩每例补偿200元。

　　符合积分提高补偿比例的家庭，同时享受提高相应的补偿比例。

　　(二)积分提高补偿比例标准。

　　1、连续3年参加合作医疗未获住院补偿(积分达600分以上)的家庭，可享受提高2%合作医疗补偿比例。

　　2、连续6年及以上参加合作医疗未获住院补偿(积分达1200分以上)的家庭，可享受提高5%合作医疗补偿比例。