刘鹏

　　随着城乡居民大病医保新政的出台，正在为经办此项业务的保险公司带来更多的商机。

　　事实上，新政出台前，保险公司已经跃跃欲试参与地方试点，探索大病保险经营模式，这其中就包括阳光保险摸索的“襄阳模式”。

　　四年承保100万人次

　　阳光保险参与大病医疗试点源于2009年，彼时，湖北省襄阳市拟在全市实施城镇居民大额医疗费用保险制度。襄阳市的这一举措吸引了众多保险公司的参与，也引起了阳光保险的高度重视。后者迅速成立了总、分、支三组联动小组，参与襄阳市项目投标并胜出，不过，当时并没有引起太多的市场关注。

　　与其他模式相较，“襄阳模式”并没有以病种来区别城镇居民患有大病，而是以正常合理的医药花费来衡量是否划为可以报销的大病之列，并扩大责任范围，将慢性病防治健康管理服务引入试点。

　　具体做法是，由襄阳当地医保基金筹资每人20元，城镇居民不需再出资便可获得大病保障，只要患病支付合理费用超过3万元，超出部分将由阳光保险按一定的比例支付，公司支付封顶为9万元。也就是说，患者出院时结算自费部分，然后由定点医疗机构来进行结算，3万元之内的其他部分由社保来承担，3万~9万元部分由保险公司来支付60~65%。对于患者而言，不再需要自己先行垫付，然后再跑医保、跑商业保险机构报销，一站式解决了补偿问题。

　　为此，阳光保险在总结全国多地医保政策的情况下针对性地制定了风险管控措施和数据监控模型，与襄阳市医保局共同对项目进行管理，与医保局“合署办公”，在管理过程中坚持将“六个统一”作为风险管控的核心，即统一征缴、统一政策、统一人员调配、统一系统管理、统一医疗管理、统一支付标准，这使得业务风险完全在控制范围之内。

　　通过与襄阳市医保局的合作，阳光保险保证了基金收支平衡和补偿到位，促进了参保人员保障水平和覆盖范围的提高。大额补偿限额从2009年的3万~8万元逐年提高至目前的3万~9万元，参保人员也由当年的22万人逐年提高至目前的28万人。“襄阳模式”让当地城镇居民不再为患病而犯愁，很大程度上化解了当地“因病致贫”、“因病返贫”的难题。今年，在“襄阳模式”获得大病保险赔付的人数将突破1000人，其中1岁的翟姓小朋友就是受益者之一。据了解，翟姓小朋友因心脏病于今年6月19日至7月17日在解放军北京军区总医院住院治疗，出院后襄阳市襄城区医保部门报销3万元，阳光保险集团旗下阳光人寿襄阳中心支公司支付6万元。这一事件在当地引起了强烈反响，“襄阳模式”也得到了当地政府的充分肯定，阳光保险的企业形象不断深入人心，品牌认知度和影响力得到明显提升。

　　与此同时，“襄阳模式”也优化了当地政府的职能。通过将高额补偿交由阳光保险托管后，襄阳市医保部门从繁琐的事务性和技术性工作中解脱出来，专注于宏观层面的决策、规划、监督工作，在提升管理效能的同时，借助保险公司的专业化优势，控制了医保基金支出，缓解大额医疗费用支出。

　　二次补偿

　　“保本微利”成为所有政策性保险制度的指导原则，很大程度上体现的是社会效益和社会价值，“襄阳模式”也不例外。由于风险把控到位，阳光保险在当地经营大病保险的过程中，由于严把医疗风险，减节额外开支，提高工作效率，几年下来实现了一定的结余。

　　2010年，阳光保险协助襄阳市医保管理部门在去年建立了“二次补偿”机制，对于此后患重特大病的人群，把结余的部分基金再次给予高额补偿。也就是说，合理医疗费用结算后，个人支付超过1万元的，保险公司将再次对超出部分补偿30%。通过“二次补偿”机制，保险公司降低盈利的同时也进一步减轻了居民的支付压力。目前“襄阳模式”大病保险封顶是9万元，未来有望逐步提高至15万元。在创立“二次补偿”的同时，“襄阳模式”还启动了盈利的调节机制，将大病保险的保险责任从单纯的大额补充扩充到了意外保障。

　　大病保险新政为“襄阳模式”进一步夯实基础、不断推广迎来了契机。

　　阳光保险相关负责人指出，大病保险新政是一个很好的导向，襄阳的模式有很好的经验和很好的运作、可操作、可借鉴的模式，这种模式在各个地区的深化推广将能够惠及更多的人。

　　下一步各地方政府将对《指导意见》相关内容进一步细化。据悉，在各地政府依据实际情况制定细则，将涉及如何与保险公司确定保障方案、医保基金结余多少、用来购买商业保险的资金占比多大等等问题。阳光保险也在提前制定大病保险新规划，期待推广“襄阳模式”，并将研究覆盖面更广的保障方案，以打开参与“新农合”大病保险的新局面。