高药价利益链内幕曝光

　　近日，东南沿海某药厂的一位销售经理向媒体述说了他所亲身经历的高药价利益链和内幕。他所说的是否客观？是否具有普遍性？如何才能更好地缓解看病贵的难题？《南方周末》约请了卫生部前司长、大学院长、医院院长、外科医生、药师以及行政法学专业人士，发表了各自的看法。

　　药从出厂到病人手里涨价近10倍？

　　药价为啥这么贵？谜底其实很简单，因为有太多的成本被加在药品中。

　　假如某种处方药的定价为每盒100元，那么给医生的回扣大约40元；花在药品推销员身上的成本———包括底薪和提成，最低10元；中间商———医药公司要赚10元；医药招标中的花费约为15元。75元就这样用掉了。而生产商———医药企业的纳税约14元，原材料、生产成本、企业管理费用、销售成本、工人工资一共才11元。

　　廖志仁(深圳某医院院长)：100元的定价和11元的成本，其中的回扣空间不言自明。这说明药品的定价是成问题的。计划经济时期，药品的价格完全由政府决定。而市场放开之后，医药企业受商业利益的驱动就在价格上做文章，以高价格、高回扣作为促销手段，形成恶性竞争。

　　于宗河(卫生部医政司原司长)：在目前的

药价中，很大一部分被用作了营销成本，最初医药代表正常的推销方式已经被整个利益链条扭曲了。在很长时间里，药厂的药品推销员抱怨医生，医院和医生是受责备的。医患的矛盾加深，接着形成了一个怪圈。这是一个系统性的问题，不是针对某一个人某一件事采取措施就能解决的，必须从体制上来解决。

　　先说回扣，我们称之为“临床费”。给医生的红包一般是1000元到20000元不等，这要看具体情况。一般来讲，30000元能摆平一个三甲医院。

　　今天的“临床费”不仅表现在现金上。有些医药代表是帮医生发论文。大夫需要评职称，所以我们把“临床费”送给了报社、杂志社。有些是给医生的亲人提供出国方便。医药代表还会培养一些胆子大的“枪手”医生，药品说明书上规定一天只能用1支的，“枪手”可以用5支；有些不需要用的，“枪手”也可以用。

　　杨先生(外科医生)：这老兄的说法有点夸张，回扣一般不超过药价的20%。他说的40%的回扣实际上还包括了医院销售药品的利润。我工作后是到第二年才拿到提成的。这部分钱是科里发放的，和奖金归在一起。如果你不拿，那无疑违背了潜规则。

　　汪先生(杭州某医院药房医生)：回扣确实是有，但产生的原因在医护人员工资不合理性。现在医生的学历都很高，基本是硕士毕业，博士也不少，但价值得不到体现。以我为例，医科大学本科，在药房工作5年，一个月可支配的收入只有1700元。这种心理不平衡在医护人员中很普遍，只好通过灰色收入来弥补。

　　于宗河：医生拿这么多回扣我不信

　　过去我做医生时，都是劝病人少做检查，用便宜的药，从来没有想到过回扣的问题，什么药能治好什么病才是我们考虑的。那时我们没有陷入利益驱动，就能做医生该做的东西。而现在一般公立医院，财政拨款只占医院总支出费用的2%至5%，只有少数大医院能获得10%，还有一些公立医院完全没有拨款。于是，医院作为福利机构的一面被日渐淡化，作为营利部门的一面被强化。药品的整个利益链也因此产生和被拉动起来。

　　尽管拿了回扣，但许多医生其实并不满意，因为这种收入不被社会认可。他们其实更想心安理得，以自己的医术获取合理的薪酬。奖金又是和医生能开多大数额的医药费挂钩的，这就导致医生们想方设法给病人开出高昂的医药，过度医疗的现象四处蔓延。

　　我认为，医生职业作为一个带有福利性质、救死扶伤的特殊职业，在工资上不应该搞市场化。公立医院的医生工资应由政府定价，浮动的奖金部分不应过大。我过去在考察英国、加拿大等国的公立医院时，发现他们的公立医院的医生工资是相对固定的。

　　廖志仁：在杜绝医生收受回扣上，我们医院从明年开始，不再将医生开药和收入直接挂钩。另外，在我们医院，单价超过30元的药品一般都进入监控范围。我们也通过经常变换药厂，打破医生长期对某种药品的“青睐”。

　　执业医师法对医生的处罚力度应该加强。在收受回扣这个问题上，如果情节严重的应该取消其执业资格。否则他虽然被这个医院开除了，但仍然能在其他医院工作，这会使他有恃无恐。

　　公立医院是最大的垄断暴利医院？

　　卫生部规定，所有的公立医院都是非营利医院，其实公立医院是最大的营利医院。他们拥有最好的医疗资源，结合我们当今的医保制度，挣的钱就更多了。拥有医保的病人必须到非营利医院去治疗，不能到私人诊所治疗，要不你就报不了账。这样，我们的非营利性医院就垄断了最有消费能力的病人，又垄断了最好的医疗资源。所以，我这个药宁可不进私立医院，都要进公立医院。在这种体制下，民营医院办一个死一个，像浙江赵华琼的民工医院就是一个很好的例子。

　　于宗河：民营医院，也不像这位医药代表所说的———他们会更好一些。他们在这种错误的激励机制上甚至走得更远，大夫的收入和所开的医药费挂钩更直接。

　　如果医疗保障放开的话，国家不需要再投入一分钱，就可以增加两亿人享受医保。如果把医生的40%回扣拿掉的话，同样的医保资金，还可以让更多的人参加医保。公立医院已经是一个很庞大的利益集团了，还要标榜自己是非营利机构。

　　蔡仁华：这位先生混淆了概念。公立医院明确是非营利性医院，指的是医院经营所得收支节余部分，不准直接分配给医院管理者和员工。但对任何经营实体来讲，使其存活下去的基本条件就是收大于支或者至少收支平衡，医院也一样。所以，这里讲的是收支结余，而不是营利。

　　另外，单纯讲公立医院处于垄断地位，表述也不确切，现在的公立医院很多，本身就形成了竞争，除非医保定点定死，否则病人对不同的公立医院都可以择优就医，并不存在垄断的情形，而现在医保定点医院基本放开了，说垄断恐怕不太客观。

　　药厂没钱研发，钱都送医生了？

　　有关部门曾一度转嫁矛盾，说药价虚高是医药企业利润大。企业出来叫苦以后，又把矛盾转到药品中间环节上来，说医药的中间环节太多。药品是个特殊商品，不能像卖青菜一样。按照药品监督管理法，药品销售须经过医药公司。法律规定的事情，却又被拿出来批驳，这不是荒唐吗？

　　从市场价来说，医药企业的价格真是低得不能再低了。因为国外一个药品的研制，从药理概念的提出到做动物试验，到基本进入临床研究，再到进入人的试验，最终到副作用的观察等，一般要10年时间。而每个品种研发投入的费用为3亿到4亿美元，何况，平均4个品种里也只能有一个安全进入市场。这就意味着：某一种药品的诞生，其研发经费至少投入10亿美元。反观中国，所有的药品销售总额比不上联邦制药，中国98%以上的西药品种都是仿制药，投入也就几百万元，我们的钱都变成红包送医生了。

　　汪先生：目前药厂的利润很低，基本上都是仿制药，研发能力很低。而当一种药一旦降为低价药后，也就意味着这种药的回扣空间大大降低，医药代表不愿推销这种药，医生不愿用这种药，这种药就会慢慢退出医院，病人仍然只能用高价的药。而药厂方面，一旦这种药被判为低价药，就会千方百计地改变这种药的剂型，申请成新药，重新定价。在玩这种游戏时，药厂当然又得增加许多运作成本了。

　　宋华琳：我国的药品研发还是以仿制为主，中国拥有自主知识产权的新药寥若晨星，更多的企业还是在研究开发国外已过或将过知识产权保护期的药品。因此，我国医药产业的科技附加值和市场集中度都较低，往往出现几家、几十家乃至几百家企业生产同一品种药品的情况，在这种供过于求情况下，处于药品经营链条末端的医疗机构处于优势地位，而如何让医疗机构选购自己的药，某种意义上“功夫在诗外”。而根据反不正当竞争法的规定，经营者采用财物或者其他手段进行贿赂以销售或者购买商品，在账外暗中给予对方单位或者个人回扣的，应以行贿罪论处。

　　2006年是中国入世第五年。加入WTO后就要接轨，原来我们是一个“小偷”，把人家知识产权偷过来，我们没有投入知识产权的成本，只是原料的成本，以此来计算企业的利润，那企业的利润就是“小偷”的利润，而这一部分利润还要给医院。所以现在国内的医药企业也根本没有钱去投入新产品的开发，国外的进口药就吃香了，如此形成了恶性循环。

　　要改变这种现状也很简单，只要把国有医院放开，你要营利就是营利的，那就市场化运作，医院的院长也不要卫生局下文任命，医生不应该是干部，就是企业员工，没有行政权力，实行聘任制。你要用好的药，超过医保范围了，就通过商业保险来报销。

　　于宗河：我认为，根本症结恰恰不是市场化不够，而是医疗市场化的方向就是错误的。一个国家的市场经济越发达，政府在公共领域应负起的责任就更大，应更有计划性。市场的本质是不讲公平，只讲效率与最优配置，而公共领域，尤其是福利领域，是为了救济与缓和市场化造成的人与人之间的不平等。所以，如果在公共领域，尤其是福利领域讲市场化，那就会缘木求鱼。

　　福利领域、公共领域不能搞市场化，这在加拿大、北欧国家这些福利发达的国家已得到证实。

　　杨先生：目前的医改，舆论很激烈。但对医院里的人来说，没什么很深切的感觉。人的本性是追逐利益，关键在于有严格的法制去约束。

　　在整个

医疗体制没有任何实质性的改革的时候，仅仅以舆论挤压医务人员、把主要责任推到医务人员的身上，不仅于事无补，还会招致一定程度的抵制和反弹；不仅无助于医患关系的真正改善，反而会让本来就降至冰点的医患关系雪上加霜。所以，我们期待卫生部新一轮改革开始———比如建立平价医院等，能对现状产生积极影响。(于宗河的观点根据电话录音整理)(马小六 傅剑锋 赵蕾 杨涛)