医疗崩坏,是上世纪90年代日本,一个专有的社会名词。
特指其1992年至2002年期间,由于医疗体系遭遇经济衰退后的医保紧缩,以及老龄化加速后的病患暴涨叠加。最终导致的医疗事故与医患矛盾案件层出不穷,医生群体出现大规模离职潮。后来这段时期也被称为医疗崩坏时期。
那么这场医生们的黑色10年是如何开始的?
一、医疗崩坏第一阶段:医生紧缺时期
1992年是日本医疗崩坏的第一年,随着老龄化的加速,老年患者数量开始急速攀升。仅5年时间,全国65岁以上病患数就从不足200万暴涨至360万。各大医院很快出现严重的医生不足情况,医生们即使满负荷工作也无法满足暴涨的需求。而伴随着这轮医生短缺,日本90年代医疗崩溃的序幕被缓缓打开。
至1994年公共白皮书披露,当年医师缺口达到9.4万,而此时全国也才23万医生。这意味着他们几乎是顶着一半的缺口在高强度工作。1995年厚生省统计,有四成医生每周工作时间,超过80个小时的过劳死危险线。但要知道,此时日本刚刚处于老龄化加速的初期。
那么为何才刚刚进入老龄社会,社会就出现如此严重的医生资源短缺情况?
其实除了众所周知的老年病人增加以外,更深层次的原因是政府对于老龄化所需医疗储备的重大误判。事实上日本并非没有提前应对,1970年老龄化率刚刚达到7%之时,政府就为应对老龄化社会,提出医生数量翻倍增长的一县一医战略,此后15年医生总数由10万逐步增长至20万。得益于医生扩容,80年代日本医疗资源一度十分充裕,政府乐观认为医疗储备已充足无虞,时任首相甚至提出所谓医生过剩理论,要求90年代医生缩减10%。
但当社会真正进入深度老龄化后,才发现所需的医疗资源远超预期。这是因为70年代老人们的医疗基本围绕传统的感染性疾病,这些疾病仅需短期治疗即可出院。当时需要长期治疗的慢性病还属于少见的富贵病,而未被政府充分考虑。
但经过20年的泡沫经济腾飞,生活条件大大改善,90年代早已富起来的日本老人们,第一大疾病就是慢性病。由于慢性病长期住院治疗的特点,当时14%的老龄人口竟长期占据60%的病床资源,甚至有20%的老年患者住院超过1年,导致医院实际承担了养老机构的职责,后来社会将其称为医院养老现象。
1995年,厚生省统计65岁以上老年患者,消耗的医疗资源是成年人的四倍,这远超70年代预测值。在政府预测与实际需求的巨大偏离下,医生们的超负荷工作几乎无法避免。
此外这轮医生不足还催生了另一个社会矛盾,由于公立医疗资源被老龄人口占用,青年患者反而无法得到及时救治。这给当时已经十分对立的代际矛盾,火上浇油。如今社会普遍认为,医疗资源的分配失衡,也是催生日本恐怖恨老文化的诱因之一。可以说这轮医生不足,不仅是日本医疗崩溃的开始,更为后来30年激烈的代际冲突埋下了伏笔。
后来作家本田宏在医疗之死一书中,描述这种医疗与社会发展严重脱节时说,当全日本向着老龄化社会俯冲之时,其最关键的医疗体系竟然还停留在20年前。
但更糟糕的是,优质医生培养周期至少需要10年,这意味着即使马上投入资源,医生缺口也需要等待10年才能缓解。
但90年代作为日本财政最困难时期, 一旦将资金投入短时间无法见效的医疗领域,则必然大量挤压其他政府预算。
当时预计如需解决医疗短缺,则每年医疗投入需增加1倍以上,即医疗支出将占每年GDP的12%。要知道此时承担数百万人就业的经济刺激计划,也只占到GDP的3%。
一边是至少需要10年才能见效的医疗投入,一边是保证每年数百万人就业的财政预算。最终政府没有选择增加医生数量,此后医生缺口一路扩大,至2003年达到历史最高的13万人,而这又进一步加剧了日本医疗体系的崩溃。
其实2020年以来,随着我国60年代婴儿潮人口迎来退休,我们的医疗与财政矛盾也开始日益严峻,而这与90年代的日本高度相似。
那么除了繁重的工作压力,当年的医生们还经历了什么。
二、医疗崩坏第二阶段:控费改革时期
1994年日本正式进入深度老龄化社会,老年人口负担进一步加重。
如果说90年代前期医疗最大的矛盾还只是医生紧缺,那么当社会进入深度老龄化后,日益庞大的医疗费支出就代替医生紧缺,成了亟待解决的新矛盾。
1995年,日本医疗财政支出突破27万亿大关,要知道1992年全国支出才刚刚达到22万亿,这意味着3年多了近5万亿支出。而其中主要增长都来自老龄患者的住院与药品。当时社会预计如果不节制费用,按照老龄化速度计算,日本财政将在十五年内破产。
这就是90年代著名的医疗费亡国危机。
最终在严峻的压力下,厚生省推出医疗削减法案,此后日本医疗体系全面转向以控制成本为导向。
如今社会普遍认为,这场改革也是开启日本医患矛盾的潘多拉魔盒,关于医患关系我们稍后再说,我们先说说日本如何进行控费改革的。
从1995年开始,厚生省提出以控制成本为核心的新医师评审制度,其中降低住院支出与药品费用成为考核的重点方向。政府希望在不增加医疗预算的情况下,通过降低成本治疗更多的患者。此后更是将患者支出与医生收入晋升直接挂钩,倒逼医生主动减少患者费用。
从结果来看改革效果立竿见影,从1996年至2003年,医疗费年均增长被控制在2%以内,增长幅度仅有90年代前期的30%,日本成功躲过了医疗费破产困境。
但一切决策皆有代价,日本在控制医疗费用的同时,却也摧毁了曾经优质的医疗体系。改革前医生的考核标准是医术与患者的满意度。但改革后却变成,医生能否以较低的成本治愈病人,此后公立医院质量飞速下滑,当时甚至连频繁使用高价药物救治病人都成了错误。在这一制度下廉价药物被滥用,但很多廉价药物并没有良好的治疗效果。
这是因为当时政府同样在药品行业进行了费控改革,对13000款药物实施全面集采降价,此后药企为了生存只能大幅降低生产成本。1997年日本发生著名的医药造假事件,千亿营收巨头津村制药被查出因造假致22人死亡而宣告破产。但当时医生即使知道药品质量很低却无能为力。大量病人沦为低成本医疗的牺牲品,2000年全国620起医疗事故中,超过60%都与过度控制费用有关。
其实对于医生群体来说,这何尝不是一种良心的折磨。90年代以前,日本医院长期倡导一切以病人优先的医者仁心理念。但到了90年代面对残酷的医疗费管控,很多医院也只能要求医生为患者选择廉价的医疗方案。更令人痛心的是,一些医生为了坚持合理诊疗,反而会受到考核处罚。据统计控费改革实施的前五年,有1.1万名医生从公立医疗体系辞职,不满当时医疗制度是离职的主要原因。
2006年,电视剧医龙爆红日本,这部讲述天才医生龙太郎以一己之力对抗医院系统,不顾个人利益帮助患者的电视剧。不仅揭示了廉价医疗对社会的伤害,其中多数医疗事故都取材于真实案例。而其中对医生应当不畏强权的呼唤,更是体现当时社会对医生的期望。
但医生不是神,医龙也只能是一部热血电视剧。现实中的医生如何能够对抗整家医院?在当时费用管控的背景下,如果医生不顾一切地为患者治疗,那么他大概率无法升职甚至会被医院所排挤。后来媒体评价,控费改革的本质是将财政困难强行转移给医生和患者群体。而在这种制度下双方其实都是牺牲品。
但这场医疗崩溃,对医生与患者的伤害就此结束了吗。在这里Boden要强调,在整个黑色十年中,真正刺痛医生的,既不是超负荷工作,也不是医院严酷的考核,而是当时巨大的医患矛盾。
而这在日本社会也有一个专有名词,那就是医疗不信任时期。
三、医疗崩坏第三阶段:医患不信任危机
1997年日本医患纠纷数量开始暴涨,至2000年全国医患纠纷超过3000起,而5年前这一数字还不到300起,5年整整翻了10倍。
媒体形容,日本用5年就摧毁了50年才建立的医患信任关系,那么为何这场医患矛盾来得如此剧烈。
首先在低成本医疗的背景下,患者能够真实感受到医疗质量的下滑,但他们难以理解复杂的政策逻辑,因此患者往往将不满情绪发泄到执行政策的医生身上。
但当时的政府和媒体不仅没有缓和这些不满,反而采用了错误的态度进一步刺激矛盾。当时政府认为医患矛盾的核心,是因为医生的不尽责所带来的医疗服务质量下降
最终在1998年修改条例,要求加大对医生的刑事处罚力度,而这就是造成医患矛盾进一步恶化的,过失医疗惩制条例。
虽然政府一开始的目的,只是在医生不足与医疗费紧缩的背景下,督促医生减少医疗过失,但在如此尖锐的医患关系下,制度很快失控。当时患者稍有不满就向警方提出控诉,而不良媒体更是将逮捕医生的警察视为英雄,称他们是实现医疗正义的代表。
当时处于失业潮期间社会戾气极重,媒体将医生渲染成,所谓人生胜利组,认为他们依靠财政不需要担心失业,这进一步加剧了民众对医生的仇恨。而这也是为何短短5年间,医疗纠纷数量就增长了10倍的原因。
但医疗事故的高度专业性决定了,警察其实没有深度调查医疗事故的能力,其判罚容易被社会舆论所左右,这使得所谓医疗过失标准被一再放宽。据统计在1998年至2003年的医疗严惩化期间,被判刑的医生达到120名,而这几乎等于前40年所有被判刑的医生总和,由此可见这轮刑事处罚波及之大。
但这样严厉的处罚制度真的对患者有帮助吗,恰恰相反的是,患者其实才是医疗严惩化的真正受害者。这是因为医生们为避免被逮捕,不再选择适合患者的方案,而是主动选择被起诉风险最小的方案。
这就是伦理学中著名的剖腹产效应。在这里我们稍作解释,该效应是指在美国医疗史上,一位医生因为没有使用剖腹产导致婴儿窒息,最终被法院处以巨额罚款,但判决生效后全国剖腹产率飙升,其他医生们为了规避诉讼风险纷纷滥用剖腹产,后来也被指代医生由于担心医疗诉讼而选择保守方案的行为。
在当时的日本这一效应几乎蔓延各个科室,医生们纷纷选择风险最小的方案,甚至连术前谈话都如临大敌。但我们都知道风险最小往往也是最保守的方案。而这种对待患者的消极态度,又进一步刺激了医患矛盾的加深。
四、医疗崩坏第四阶段:医患伤害时期
2000年,日本进入超级就业冰河时期,社会失业率与自杀率达到历史最高值。在此背景下,巨大的社会戾气裹挟着长期对医疗体制的不满,这场医患矛盾达到了最恐怖的阶段。
当时民众对医生的仇恨从指责上升到肉体伤害,社会频繁出现杀害医生的案件,其中影响最大的就是表参道俱乐部爆炸案,这起专门针对医生的恐怖袭击,最终造成了21名无辜医生死伤。但令人寒心的是,案件发生后民众反而拍手称快,认为这是医疗正义的审判。可见当时社会对医生群体的仇恨之深。自此日本医患关系降入冰点。
2003年被日本医生称为最黑暗的一年,这一年日本法院总计受理1080起医疗诉讼案件。在日本文化中,对医生的道德要求极高,医生们一旦被法院控诉无论是否有错,其职业生涯与口碑都将荡然无存。
在这种环境下,医生们人人自危,宁愿辞职,也不愿意继续再上手术台。最终在长期的超负荷工作,与巨大的医患矛盾下,日本社会迎来了大面积的医生辞职浪潮,当年有近3000名医生从公立医院离职,其中占比最高的就是手术一线的临床医生们。
后来知名作家小松秀树,在其著作日本医疗崩坏一书中,是这样评价这段历史的。患者康复的笑容本应是医师们的精神支柱,但在医疗崩溃后,患者们脸上的笑容迅速消失,取而代之的则是媒体患者与社会的一味指责,但医生们真的做错了什么吗?
回顾这一代医生群体,曾经他们被称为医者仁心,是日本社会道德标准的象征。但在90年代的医疗崩溃后,却成为社会不断指责的对象,最终沦为社会戾气的牺牲品。
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