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转自：医学界
撰文 | 田栋梁
在消化道早癌筛查领域，黎叔大有名气。
微博上知名的从事消化道早癌筛查的内镜医生“消化科倔老头”就屡屡提及黎叔，对他的专业水平赞不绝口，他转发一条黎叔的微博，其转发语如此说：最佳的是，内镜医生既懂内镜，又懂病理；病理医生既懂早癌病理，也懂内镜。黎叔既懂早癌病理，又懂内镜。我一直在向黎叔学习。
黎叔的名字叫张黎，是上海市东方医院病理科的主任医师、科室副主任，他的微博ID叫“龙须草_黎叔”，因此业内的同道都称他黎叔。黎叔是少数活跃在社交平台上从事消化道早癌筛查理念推广的病理医生，与那些大V医生相比，他的粉丝虽然不算多，但找他咨询及病理会诊的患者和医生却很多，为此最近他专门写了个《关于找本人病理会诊的相关途径及需知》，广而告之。
在2021年前，张黎是上海一个区中心医院的病理科主任，更早之前，他是绍兴市一个基层二级医院的病理医生。这篇文章将通过黎叔的职业升级之路，让读者更了解病理科，了解病理科医生。
张黎医生 摄影/田栋梁“医生的医生”
手术台上正在进行一台乳腺肿块手术，主刀医生将切下的肿物放入标本袋，拿着标本袋的工作人员朝着病理科一路小跑过去。手术暂停了，手术室里的医生等待着病理科最后的裁决，肿物是恶性还是良性，决定着这台手术接下来要怎么做。
“这项工作叫做术中冰冻切片诊断，医生把肿块切下来，病理科要在30分钟内告诉手术医生是良性还是恶性，如果是良性，这台手术就结束了，如果是癌，可能还要继续扩大切除，做淋巴结清扫。”张黎解释说，“所以病理医生的判断非常重要，工作压力也比较大，因为病理科一旦错了，就有可能导致病人最后的诊断和治疗错误。”
正因如此，病理科医生也被称为“医生的医生”，甚至有“一个病理科的水平，代表着一个医院的整体水平”这种说法。冰冻切片诊断的工作量并不大，但对病理医生的挑战最大，面临的压力也最大。占据病理科主要工作量的是常规病理诊断，“像胃肠镜，一天就三四百例。常规病理对病人同样非常重要，如胃镜诊断了胃溃疡，那这个溃疡是良性溃疡还是胃癌，绝大多数都需要等我们的常规病理一锤定音。”
一个病理标本送过来，在病理科要经过组织固定、取材、包埋、切片、染色等几十道工序，光固定就需要24个小时。而且相比检验科的各种高科技设备（多数检验报告在15分钟至数小时内可出），病理科的现代化机器只是为了能把切片制作好，一份份病理报告需要靠病理科医生的一台显微镜和自己的眼睛。“病理科的工作模式还是比较传统的，需要时间，确定的流程不能减少，所以会有病人或医生抱怨怎么这么慢，因为不光是要靠人去看，遇到疑难的病例还要讨论、会诊，要加做免疫组化、查阅病历、询问病史等。”
也正因如此，国外的病理科医生地位是很高的，收入也不错，但国内却恰好相反。张黎感叹道：“在中国人工比较便宜，这就决定了我们病理科的收费价格较低，这就导致病理医生队伍缺口很大，像我们这样的三甲医院招临床医生都要求名校博士了，而病理科招硕士还不一定能招到。”
上海市东方医院的官网上有一张病理科工作人员的合影照片，照片上男女比例严重失衡，18人中只有4名男性。张黎说：“病理男医生更少，现在科里男医生就我一个独苗了，病理科收入不高可能是导致男性占比少的一个重要原因。”
图片来自上海市东方医院官网对于自己选择病理科的原因，张黎的解释是，刚毕业选专业时，他并没有考虑收入的问题，一开始他也随大流选了临床科室，但毕业前去医院实习之后发现做临床医生面对的事情太多太杂，他觉得自己的性格不适合做临床，他想要的是一个既可以做教学也可以为临床服务的安静岗位，于是就去了病理科。“后来发现收入确实和临床差距很大，但因为还算比较喜欢这个专业，也很有成就感，虽然不被社会看好，也不受重视，自己觉得自娱自乐也挺好的。”
不用和病人面对面，也基本没有夜班，周末都能休息，也是张黎喜欢病理科的原因之一，这让他能有更多的时间去学习提升自己。张黎的职业起点并不高，毕业后进入了浙江绍兴一家二级医院，对于在中国发展本来就很滞后的病理科，基层医院的病理科更是落后，张黎对此深有体会，“那时候三级医院都招不到病理医生，二级医院病理医生就更少了，一个医院也就一两个，基层医院的病理量小，也找不到人交流，学习提升也很困难，我主要通过网络线上学习。”
2018年，央视网发过一篇关注病理科医生职业困境的文章，文中指出中国病理医生缺口达9万人。人体病理学家卞修武院士在接受采访中表示，病理诊断是目前为止临床上绝大部分的疾病，尤其是肿瘤性疾病的诊断“金标准”，临床医学越来越细化，但中国的病理却不分科，病理住院医师要在3年规范化培训期间，熟记15000例以上的病理样本形态。因此，培养周期长、工作风险大、劳动报酬低是年轻医学生不愿意选病理专业的原因。
2020年《中华病理学杂志》发表了一项对我国31个省区市（不含港澳台）3831家医院的病理科数量、人员构成情况、工作量、人才培养情况、科研发展情况的调查结果，结果显示，我国病理科主要集中在华中、华东和华南地区，而占全国总面积55.37%的西北部地区，病理科数量仅占11.7%。此外我国病理专职教研人员较少，病理从业人员职称以中级及以下为主（79.8%），高级职称的病理人员明显不足，且学历以本科及以下为主（68.3%）。
在这样的大背景下，张黎虽然起步于一家基层二级医院，但由于他坚持学习，有一颗进取的心，很快就在病理领域崭露头角，业务能力得到业内认可。2013年，张黎从绍兴到上海市松江区中心医院担任病理科主任。在绍兴时他就有一个想法，由于基层医院既缺病理医生，也没有很大的病理诊断业务量，他想参照区域检验中心的建设模式，建设一个区域病理中心，承接一些没有病理科的基层医院的病理诊断工作，提升区域病理诊断能力和水平，也方便患者不用为了一些简单的病理检查（如妇科细胞学、病理活检）到大医院排队。
在绍兴时，张黎一直没有机会实现这个想法，到了松江区中心医院担任病理科主任后，他立即着手筹建以松江区中心医院病理科为核心的区域病理诊断平台。一年多后，平台建成并运转，业务覆盖上海市松江区15家社区卫生服务中心、方塔中医院、上海第五康复医院及九亭医院，为松江区同质化的病理诊断，实现了区域内全部联网、资源共享和信息互通。
提升中国消化病理水平
在松江区中心医院担任病理科主任的7年多时间，张黎除了搭建了一个区域病理诊断中心平台，他还为医院带出了一个病理医生团队。“刚开始我们科只有3个病理医生，到2018年时，已经有8个医生了，这基本相当于一个三级医院病理科的配置。”
张黎也坦承，到松江区中心医院后的前几年非常辛苦，区域中心病理诊断平台运行后，工作量很大，三四名医生一年要做四五万例病理诊断，虽然年年招人，但年年招不到人，直到2017年后，依靠前几年做的业界口碑终于开始能招到人了。
科室工作步入正轨平稳运行后，身为一名全科病理医生，张黎也开始思考自己的专业提升方向，他也希望能为科室在学术上带来突破。“2016年，消化道早癌筛查的医生交流群就很多了，正好我也有点内镜基础，我刚参加工作时，一边搞病理一边做胃镜，我觉得这个方向好像不是很难，学起来也挺有意思。”
另一个优势是，松江区中心医院的内镜科也是医院的重点学科，选定了消化病理这个亚专业方向后，张黎就一边积极与临床内镜医生交流，一边网上自学。放眼全世界，日本的消化道早癌筛查名列前茅，因此张黎通过网络找了很多日本出版的专业书籍和学术资料自学。“基本靠自学，然后去群里和大家讨论，那时候大家讨论很热烈，如果有网络学术会议，就听网络会议。2017年，我去北京大学第三医院参加了金珠老师的消化病理学习班，虽然只有三天，但对我的提高和影响还是蛮大的。”
那次学习班有来自全国各地的40名学员参加，很多是来自于国内的大型综合医院，张黎虽然来自上海的一个区中心医院，却在这次培训班上一举成名。这次培训班在培训前和培训后各举行一次考试，张黎都拿了第一名，金珠老师送给他一本专业书籍作为奖励。“这次培训不仅学到了知识，自信心也一下提高了，就这样慢慢钻进消化病理这个领域了。”
逐渐地，张黎在国内消化病理领域开始崭露头角。2019年，知名消化内镜专家徐美东加入上海市东方医院担任消化内镜中心主任，向张黎抛出橄榄枝。“他是4月1日正式到东方医院上班的，30号就找到我，他说你过来吧，但那时候我还是比较犹豫的。加上医院正在升三级，就婉拒了。”
相比上海市东方医院，松江区中心医院虽然只是个区医院，但张黎身为科室主任，已经开拓出一片天地，也走过了最艰难的时期，他可以安稳地做到退休，用张黎的话说就是“我可以预见到自己的未来是什么样子”，但对进入一家三甲医院工作，他心里完全没底，也无法预见自己的未来，他既没有好的学历背景，也没有出国留过学，甚至没有到知名医院进修学习的经历。
“他是消化道早癌病理全国有名的专家。”这是徐美东对张黎的评价，尽管张黎一犹豫就是两年，但徐美东始终没有放弃争取他过来。
显微镜是张黎的最主要的工作工具。摄影/田栋梁张黎认为，在徐美东加入东方医院之前，松江区中心医院的消化内镜水平和早癌诊断水平并不弱于东方医院，在徐美东之后，东方医院消化内镜水平得到了极大的提升，但内镜水平的提升也需要一个专业的亚专业消化病理团队密切配合和服务。“消化内镜科的标本量很大，胃镜的活检不光是看肿瘤的，我们现在能做到去精细判断是什么类型的胃炎，这是很多医院的病理科做不到的。”
虽然过去就明确了胃癌最重要的高危因素就是幽门螺杆菌（Hp）感染，但现在国内消化内科学界对检出Hp感染后要不要立即进行杀菌还存在不同观点。以长海医院的李兆申院士为代表的“杀菌派”认为，不杀菌就不要去检测，如果检出就进行杀菌（前提是无杀菌的禁忌），另一派的观点则是，Hp感染后要不要杀菌，要结合是否有胃癌的高危风险因素去判断。
张黎属于杀菌派，坚定地认为感染了Hp就要进行杀菌，而且相较于Hp感染常见的临床检测方式，张黎认为最好先内镜下判断有没有感染，再取病理确诊，因为像一些体外的吹气检测Hp，有很多的假阴性和假阳性。
对于结合胃癌高危风险因素再判断是否要杀幽门螺杆菌的观点，张黎并不认可，他认为，持这个观点的人如果由他带着看一个月的胃镜病理、显微镜下的Hp感染胃炎表现，就都会改变观点。日本有个《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识》，其中详细介绍了Hp炎症的表现特点。“京都全球共识”中也回答了“根除Hp可以预防胃癌吗？”这一问题，答案是：预防Hp感染去除了胃癌的主要病因，因此将降低人群的胃癌发病率。Hp根除治疗对胃癌预防的效果，取决于根治时萎缩损伤的程度和范围，对非萎缩性胃炎患者可获得最好的预防效果，而对于已有萎缩改变的患者则可以稳定或减少胃癌的风险。
除此之外，张黎在A型胃炎的病理诊断上也颇有研究。A型胃炎又称自身免疫性胃炎，是一种特殊的萎缩性胃炎，会影响小肠吸收维生素B12，最终引起恶性贫血和一系列消化道症状。但因为患者早期缺乏特异性临床表现，临床上很难被发现和识别，患者常因乏力、胃肠道不适等原因就诊。
新乡医学院第一附属医院内镜检查科主治医师王新菲撰写的科普文章《并不少见的A型胃炎》中指出，虽然内科书上称A型胃炎在欧美国家常见，在中国发病率较低，但从事消化内镜工作后，发现该病并不少见，只是之前没有意识和能力去发现。
A型胃炎作为一种严重的萎缩性胃炎，张黎表示目前很多患者在临床没有得到诊断，而这类患者除了需要缺什么补充什么外，还需要加强随访，因为A型胃炎也是胃癌的高危因素之一，但目前国内很多医院病理科从来不诊断A型胃炎，因为缺少相关培训，而张黎在东方医院每天都能诊断出多例A型胃炎。
2021年，张黎终于下定决心，加入上海市东方医院病理科。在东方医院，张黎除了日常病理工作外，他还担负起教学的任务，除了培养自己科室的病理医生外，他还面向全国招收病理进修医生，每期招3名学员，三个月一期。他表示，很多医院的病理科医生不会在病理下判断Hp感染、A型胃炎等，内镜下切除肿瘤的病理报告打的也很不规范，甚至给临床医生造成了很多困惑，他希望通过培训把消化病理诊断可以做得更精准。
张黎带领学员共同看病理切片。图片由受访者提供而徐美东主任的内镜中心招收的内镜学员更多，一期有40人，每周都会有内镜学员到张黎这里学习病理。这个理念也来自日本，日本的很多内镜医生也精通病理知识。此外，消化内镜科和病理科会举行一月两次的MDT讨论。在这些工作之下，上海市东方医院消化道早癌诊断水平也越来越高，名气越来越大。张黎表示，消化内镜中心的进修医生都是排队的，病理科每期招的名额少，也排队到了2025年。但为了保障进修质量，张黎还没有扩招的打算，每期3个学员特点都不一样，对每一个学员需要个性化、有针对性地培训。
张黎认为，中国的病理水平与日本的差距主要在于整体水平上的差距，日本的病理水平能做到同质化，而国内病理科水平却参差不齐，高水平的医生和中心与日本不相上下，但中低水平的病理科数量还有很多。
“所以我的目标就是把我们的消化病理水平提高一个台阶，把消化病理这个亚专科做大做强。”张黎说，“国内至少要有这样一个标杆科室，能吸引人来进修学习，我现在一年只能培训十几个进修医生，未来希望打造一个培训团队，尽可能多地培养消化病理亚专科医生，提升国内整体消化道早癌筛查水平。”
来源：医学界
责编：田栋梁
编辑：赵 静
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