本文作者:关麟
2023 年 5 月,陕西省纪委监委网站「秦风网」发布消息,榆林市人大常委会原副主任郭宝成涉嫌严重违纪违法,正接受陕西省纪委监委纪律审查和监察调查,其曾任神木县委副书记、县长、神木县委书记,以推行「免费医疗」而声名大噪。
一时之间,这则通报又让全国的目光重新聚集到神木这座小城身上。
石破天惊
2009,新医改元年,一场巨大的风暴正在陕北这座小城中酝酿。
3 月 1 日,陕西省神木县开始试行免费医疗,即便这项工作是低调展开的,但在那个全国上下还茫茫然摸不到医改方向的时期,神木这颗探路的石子迅速激起了千层浪花。全国的媒体涌入神木,无数镜头对准这里即将到来的医疗变革,关于神木、关于免费医疗的争论沸沸扬扬。
在《神木县全民免费医疗实施办法(试行)》的第一条写道,「为建立城乡一体化基本医疗保障体系,彻底解决全县人民看病难、看病贵问题,使改革发展成果真正惠及全县人民,促进和谐社会建设,结合实际,制定本办法。」
根据方案,当地城乡居民的住院费用,起付线以下费用患者自付,以上费用由财政买单,每人每年报销上限为 30 万元。在外界的争议声中,陕西省神木县建立的「全民免费医疗」模式入选了当年中国社会保障十大事件。
神木县,位于陕西省北部,毛乌素沙漠以东,全县总人口 42 万。气候干燥、风沙频繁,似乎算不上什么风水宝地。
但地球给了神木别样的馈赠。
1984 年 10 月 19 日,《人民日报》在头版头条刊发题为「陕北有煤海,质优易开采」的文章。据悉这片神府煤田位于榆林市神木、府谷两县境内,是我国已探明的最大煤田,也是世界七大煤田之一。神府煤田占全国探明储量的 15%,面积约 2.6 万平方公里,其煤炭储量估计达 1349.4 亿吨。
在巨大储量的同时,这里的煤种还具有「特低灰、特低硫、特低磷」的超优特点,是一个储量丰富、煤质优良、埋藏浅、开采技术条件简单的特大型煤田。
当时的神木交通不便,煤炭开采运输仍是问题。因此直至 2001 年,神木仍是陕西省级扶贫开发工作重点县。
2001 年,神(木)盘(塘)公路通车;2002 年,神(木)黄(骅)铁路全面通车。西煤东运成型,解决了运输问题,神木的优质煤炭价格在接下来的十年中节节攀升。
随着煤炭行业发展黄金期的到来,神木几乎一夜暴富。
据新华社报道,2008年,神木县实现地区生产总值 290 亿元,地方财政收入 17.19 亿元,同比分别增长 47%、59.2%,县域经济综合实力居全国第 59 位,西部第 4 位,陕西第 1 位。
昼夜不断的运煤车为神木人拉来了大笔财富,使神木诞生了上千名身家过亿的富豪,生意也催生了民间借贷的兴起。据中国新闻周刊报道,在 2009 年以前,煤价坚挺时,民间借贷资金都投向了煤炭。当时一吨面煤的生产成本不过 200 元出头,而售价则高达 400 多元,利润几乎是百分之百。
据中国新闻周刊报道,中央财经大学教授李建军称神木县民间资金总规模约 500 亿元,民间融资规模约 200 亿元。后来以「北京 41 套房」闻名互联网的「房姐龚爱爱」,不过是当时神木民间的一个缩影,而据当地人介绍,龚爱爱在神木,「连富豪榜都上不了」。
富裕的神木揣着大把大把的钞票,将目光投向了民生工程。
1 年 1.5 个亿,免费医疗很容易?
2001 年,神木县长郭宝成到欧洲进行了 10 多天的考察,国外的高社会福利制度给他留下了极深的印象。2005 年 9 月,郭宝成任神木县委书记,
据时代周报报道,在郭宝成看来,教育、医疗、住房,几座大山压在老百姓身上,负担太重了,「把这三个问题解决了,绝对贫困现象就消灭了。」
神木财政的富裕给了郭宝成进行民生工程的底气。
据中青报报道, 2008 年,陕西神木县在城乡全面实施 12 年免费教育,从小学到高中阶段,学校不仅不再收取任何费用,还给与所有寄宿生每人每天 5.5 元生活费补助。为此,县财政每年支出 1.4 亿。2011 年,神木县更实现了从学前到高中的 15 年免费教育。
2009 年 1 月 1 日,神木实行孤寡、残疾和「五保户」等特殊人群的免费供养,其中,农村、城市重度残疾人每人每年补贴分别不低于 2880 元和 3600 元,政府为此拿出了 3000 多万元。
2009 年,神木启动「全民免费医疗」,政府预计每年投入 1.5 亿元,一时间舆论华哗然,不少媒体指责神木此举有「大跃进」之嫌。
在时代周报的采访中,神木免费医疗的推手郭宝成曾表示「中国任何一个县域,都可以根据自身实际,借鉴神木模式。因为具有普遍性,保障水平可以因地制宜,穷一点的地方报销水平可以低一点。」
在他看来,现在很多县,一年都能拿出 1.5 亿元,只要少盖几栋大楼,就可以省下很多钱,「按照神木人均一年 400 元的标准,国家财政每年花 3500 亿补贴欠发达地区,就可以搞起来啦。」
据社科院资料《神木:走向全民医保的探路者(6.690, 0.07, 1.06%)》显示,神木的「免费医疗」,实质是全民医疗保险,以参保缴费为受益前提。之所以称为「免费」,是因为政府补贴和实际补偿率较高。
以 2009 年为例,神木城乡居民人均筹资额为 480 元,个人只缴费 10 元,其余部分全部由财政补贴,城镇职工和公务员按照城镇职工医疗保险的要求缴费。
发生住院费用后,参保者只承担起付线以下部分,其余合规费用全部由医保报销。所以「免费医疗」的本质是财政补贴高、保障水平充分的全民医疗保险制度。
神木县委书记郭宝成介绍,全民免费涵盖面达到了神木户籍、干部职工、农民、市民的 99%。
据新华社报道,参保人员可享受每人每年 100 元的门诊医疗卡待遇,如住院治疗,则执行起付线报销制度。起付线以下(含起付线)住院医疗费用由本人自付,起付线以上费用予以报销。此外,还把安装人工器官、器官移植等特殊检查费、治疗费和材料费也列入报销范围,每人每年报销上限为 30 万元。
郭宝成说:从调研到出台方案再到实施,都是保密的。2009 年 3 月 1 日开始实施。县委常委会定下一个口径:半年不说话,先干。等条件成熟后向社会公布。
但「免费医疗」终究还是吸引了大批媒体的关注。
利弊两端
免费医疗的试行,首先迎来的挑战是医疗资源的挤兑。
据 2009 年《新闻 1+1》报道,这项政策实施的前两个月,弊端便已经显露,比如许多患者蜂拥而至,该县 7 家定点医院病床爆满。一名患者家属说,现在要想着急住院,就得找熟人说情,在几乎免费住院的福利之下,甚至出现了有些人「小病也要住院,病好了也不出院,无病也要住院」等等的现象。
据神木县卫生局数据,「全民免费医疗」模式运行的首月,累计接收住院患者 2070 人,县内定点医疗机构总住院费为 7516942 元,住院费报销 5384210 元,人均报销 2601 元。另外,转县境外医院治疗的患者共有 260 人,按估算,还有 350 万~400 万元尚未报销,预计 3 月份「全民免费医疗」报销总额在 960 万元左右。
对此,郭宝成并不否认,在时代周报的专访中他表示:「说实话,前两个月确实有点乱,人多。不过这也是预料到的。你想,以前老百姓无钱看病,现在看病不要钱了,谁不往医院挤。病人激增因为过去看不起病,说明『政府欠农民的账太多。』」
郭宝成说:「其实只是乱了一阵子,等 7 个定点医院全开放后,病人分散了,也就稳定了。例如县人民医院的住院部,本来还预备了 200 张病床位,后来根本就没用上。」
而当最初的 2 个月过去,「吃了上顿吃下顿」的人们这才渐渐相信,神木的免费医疗将在未来很长一段时间存续。
2009 至 2010 年,神木县内住院费用的实际补偿率维持在 85% 左右。社科院研究认为,在这一补偿水平下,患者自付负担已经很轻。因此可以说,神木解决了看病难、看病贵的问题。
在神木县「全民免费医疗」的保障下,人民医疗费用负担减轻,在一定程度上促进了城乡居民收入的增长。
根据《神木 2009 年国民经济与社会 发展统计公报》,2009 年神木县实现社会消费品零售总额 21.32 亿元,比上年增长18.20%;全县完成全社会固定资产投资总额 188.56 亿元(含外县投资), 较上年增长 40.60%;全县农民人均纯收入 7223 元, 较上年增长 19.80%;城镇居民人均可支配收入 19102 元,较上年增长 17.80%。
同时,神木县为规避供需双方的「道德风险」所设置的免费医疗门槛开始发挥作用。由于医保报销有「起付线」,400 元以下的住院费用需要患者自行负担,因而减少了「无事」住院的可能。
社科院资料显示,2009 至 2010 年,神木的百人住院率约为 11%,与同期全国城镇职工平均百人住院率基本持平。
为扭转了按项目付费下医院做大成本的动机,医保部门制定了不同付费方式,例如针对分娩、白内障手术等诊断明确、费用范围相对固定的病种实行单病种定额付费,当实际治疗费用超出包干标准,超出部分由医院自行承担,从而向医院施加成本控制的压力。
但这一付费制度仍为过度医疗留下空子。据社科院数据,在实施「免费医疗」之前,县医院的剖宫产率只有 13%,而在实施当年这一数字就飙升至 41%。截至 2010 年调研时,剖宫产率则上涨至 46%。
快速大幅上涨不可能是由医学因素导致的,唯一合理的解释是医保制定的剖宫产限额存在很大的「利润空间」,给了医生诱导病人选择剖宫产的动机。
神木免费医疗究竟好不好?
或许,我们可以从医患双方的态度中一探究竟。
根据 2010 年《陕西省神木县「全民免费医疗」医改运行机制评价》显示,对「全民免费医疗」满意或非常满意的人数比例占据压倒性的 95.28%。在被调查的医务人员中,认为该制度完善或很完善的占 68.51%。
神木免费医疗走出了漂亮的第一步。
危机重重
2012 年,神木完成地区生产总值 1003.89 亿元,成为西北五省(区)中第一个生产总值过千亿元的经济强县。这一数字比上年增长 15%,也使其在全国百强县的位次前进了 10 名,由第 36 位前移到第 26 位,进位速度居全国第一。
公共财政的强力补贴是神木免费医疗实施的基础,而神木的经济并不总是向阳。
2012 年后,煤炭「黄金十年」结束,价格持续走低,煤矿、企业停产,据中国新闻周刊数据,1 年间失踪跑路老板达 200 人。此时,「民间借贷」在神木埋下的定时炸弹也终于引爆,资金链的断裂给了神木财政重重一击。
神木街头的烂尾楼越来越多,昔日最繁华的大街上霓虹灯仍旧闪烁,但已有一半店面挂出了转让、招租的信息。
不满的情绪渐渐滋生。
据法制与新闻消息,公开财政数据显示,2012 年神木县地方财政收入 53.55 亿元,而根据年初预算 2013 年神木地方财政收入要达 60 亿元,增长 13%。不过,此数据在当地曾任职于财政系统的官员看来,几乎难以达到,「今年的收入能与去年持平就已经很不错了」。
7 月 12 日,一条短信从一部手机发往另一部手机,信息交织的网络很快覆盖了所有神木人:「神木经济一落千丈,神木人民人人要账,三角债务你拖我拖,现任领导要跑神木不得解放,定于 15 日上午 10 时在广场集会。」
7 月 15 日,数百人到县委县政府大楼前聚集,乌云笼罩在每一个神木人的头上。
此前有网络传言称,神木的免费医疗、免费教育政策将因财政亏空而终止,随后神木县财政局声称,此事纯属子虚乌有。
据新华网报道,榆林市委副书记、神木县委书记尉俊东明确表示,神木县的财力是有保障的,神木老百姓的民生标准不会降低,民生投入只会增加不会减少,民生保障范围只会扩大、不会缩小。
神木县教育局负责人表示:「15 年免费教育,年初预留了 2.95 亿元,现在我们打入到账户里面是 2.5 亿元。现在财政是完全可以保证的。」
2013 年上半年,神木县累计报销住院患者 25829 人,累计报销医药费 9770 万元,月均 1628 万元。县境内报销 24400 人,县级医院人均住院费为 3663.12元,平均住院天数 8.81 天,人均报销 3112.89 元,报销补偿率达84.98%。乡镇卫生院人均住院费用为 1152.97 元,平均住院天数 7.83 天,人均报销 940.46 元,报销补偿率 81.57%。累计转县外治疗患者 1429 人,累计报销金额为 2203 万元。
改换门头
「神木的免费医疗怎么样了?」
这个问题对于神木人来说,似乎已经习以为常,在郭宝成离任后,神木的免费医疗客观上依旧运行了一定年头。
据新华社报道,2012 年,神木县还推出了《大病医疗救助暂行办法》。大病患者年度自负的符合全民免费医疗规定范围内的住院医药费用,累计在 3 万元以上的,根据实际费用,可获得 40% 至 60% 不等的救助,二次报销后每人每年最高可报销 45 万元。
2012 年 3 月成立的神木县民生慈善基金会,目前净资产达 26 亿多元,年投资收益超 2 亿。一年 1000 万元上限的大病救助金不需要县财政来承担,而是从县民生慈善基金收益中安排。
2014 年 11 月 25 日,在整体框架不变的前提下,神木县对全民免费医疗政策做了微调。这次调整,新增了中日友好医院、陕西省人民医院、西安市儿童医院等 10 所县外定点医院,将县外非定点医院的报销比例确定为 50%,将镇(办)卫生院的起付线由原来的 200 元下调为 100 元,将残疾人员 9 种住院医疗康复项目费用纳入报销范围。
政策还规定,凡在县外医院住院的,需在县医院办理技术转诊。未办理的,住院医疗费报销比例降低 10%。
据新华网 2015 年报道,神木财政需要承担的医药报销资金并未出现不可控的局面。相反,随着国家医疗保障水平的不断提升,县财政资金在报销总金额里的比重在持续下降。
然而,2022 年神木发布《神木市城乡居民补充医保实施办法(试行)》,宣布接轨榆林市医保待遇,但通过财政补贴保证居民待遇不下降。
2023 年,免费医疗的推行者郭宝成被查,2024 年 1 月,据最高人民检察院官网消息,其已因涉嫌受贿被提起公诉。6 月,郭宝成的名字出现在中纪委通报的典型案例中,通报中披露,2015 年至 2022 年 12 月,郭宝成先后多次接受私营企业主在榆林、西安等地安排的宴请,其间饮用高档酒水。
郭宝成还存在其他严重违纪违法问题,被开除党籍、取消享受的待遇,对其违纪违法所得予以收缴,涉嫌犯罪问题移送检察机关依法审查起诉。
到了 2024 年 12 月,在神木新一年的城乡居民基本医疗保险参保缴费通知中,「免费医疗」的提法已经被彻底淡化。
我们只能从一份 2019 年发布,政府网站显示仍为「有效」的文件中可以发现,如今神木的医疗报销额度相比此前有所调整,但仍旧高于其他地区水平。
一级医院(镇办卫生院)起付线为 100 元,住院合规医疗费报销比例为 100%;
二级医院(县级医院)起付线为 500 元,住院合规医疗费报销比例为 100%(特殊检查费、特殊病血费、国产材料费报销比例为 90%,特殊病营养药品费报销比例为 80%,进口材料费报销比例为 70%);
市二级定点医院起付线为 500 元,住院合规医疗费报销比例为 80%;
市三级定点医院起付线为 1500 元,住院合规医疗费报销比例为 70%;
省级及省外定点医院起付线为 3000 元,住院合规医疗费报销比例为 70%;
全民医保,还是免费医疗?神木的插曲一阵风刮过,争议还要继续。(策划:z_popeye|监制:islay)
题图来源:央视新闻
参考资料:
[1]毛瑛,杨昌国,党静萍,等.陕西省神木县 “全民免费医疗 ”医改运行机制评价[J].中国卫生政策研究,2010,3(9):25-30.
[2]王立剑,叶小刚,何江平.神木县全民免费医疗制度基金需求测算[J].中国卫生经济,2015,34(8):32-34.
[3]毛瑛,陈其明,党静萍,等.陕西省神木县“全民免费医疗”的机遇与挑战[J].中国卫生政策研究,2010,3(8):2-5.
[4]央视网.神木免费医疗再调查[EB/OL].http://tv.cntv.cn/video/C10380/2994f56c3f13476f879f2dea9cbed123,2010.
[5]新闻1+1.神木医疗模式 免费"午餐"的味道[EB/OL].http://news.ifeng.com/opinion/economics/200905/0519_6437_1163602_5.shtml,2009-5-19.
[6]朱恒鹏 杨丽霞 / 中国社科院公共政策中心.医改案例 | 神木:走向全民医保的探路者[EB/OL].https://www.cn-healthcare.com/article/20170530/content-492781.html,2010.
[7]新华网.陕西神木民间借贷调查之三:危机之中神木“民生大餐”何去何从?[EB/OL].http://finance.people.com.cn/n/2013/0820/c70846-22627729.html,2013-8-20
丁香园是面向医疗从业者的专业平台,以「助力中国医生」为己任。在丁香园,可以和同行讨论病例 ,在线学习公开课,使用用药助手等临床决策工具,在丁香人才找可靠医疗岗位。
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三大原因引发冲高回落今天大盘在外围股市普遍大涨的影响下,两市大盘大幅高开,随后沪市快速冲高,最高上攻到3265点附近,但中年男人后劲不足,随后因为寒武纪(sh688256)跳水,引发大盘冲高回落,大盘最低回踩3217点附近,沪市回补了当天向上的分时缺口,下午开始逐步走稳,最终两市大盘以红盘报收。早盘KTV,午盘ICU,尾盘选择原谅,这一天三变,散户有点吃不消啊!大盘回落的主要原因有三点:一是早盘大盘拉升太猛,直接干到了20日线附近,这附近有一定的压力;二是内资由流入变成了大幅流出引发大盘回落。早盘内资是流入的,午盘大幅流出超过300亿元,尾盘变成了流出不到200亿元,现在大部分游资都在休息,内资的流向对大盘影响比较大,内资只要不出现大幅流出,大盘就不会大跌,一旦出现流入,大盘将会出现反弹,比如前天内资大幅流入超过500亿元,大盘就是放量长阳,昨天内资流出,大盘就是下跌的,所以,现在想大盘稳定,还需要内资稳定。三是市场总龙头寒武纪(sh688256)跳水,引发大盘回落。今天对市场影响最大的当然是寒武纪(sh688256),寒武纪(sh688256)低开低走,突然直线重挫,盘中放量大跌17%,年内从90元附近最高涨到777元,曾经上涨不是因为公司有可以支撑股价的利好,而是机构凭一腔热情拉上去的。寒武纪(sh688256)现有持仓机构743家,同比上涨35%,已经远远强于同板块的其它个股,现在基金年度评级已经过去了,加上寒武纪(sh688256)年报预告又亏损4.2亿,然后就崩了!