国务院医改办近期将出台对药品流通行业变革发展具有指导性的《关于药品流通行业改革发展意见》。业内人士指出，《意见》与即将发布的新版《药品经营质量管理规范》，将对国内药品流通行业产生巨大影响。其中，针对医生从药品中拿提成的现状，提出了将“暗扣”变“明扣”的方案。暗扣是指药品分销企业给医生个人的提成，明扣则是将暗扣这种暗箱操作的做法变成医院与药企之间的讨价还价，医院将这笔收入纳入单位的绩效考核。

　　该《意见》旨在规范药品流通，主要有四部分内容:支持药品流通企业并购，规范药品提成，保护基本药物配送企业利润，鼓励药品零售企业发展。这四项内容中，唯独规范药品加成反响较大，目前《意见》尚未出台，所谓“暗扣”变“明扣”，也只是管中窥豹的说法，但相对于药品流通链而言，医院药品流通属终端环节，直接连接着患者，同时影响着药品的前面环节的流通结构，因此，医院内部药品流通的症结，也可以说是整个药品流通的核心症结，而“暗扣”变“明扣”，或多或少触及到了这个核心。

　　按照以往的流通体制，通过集中招标采购定价，形成药品进入医院的“进场价格”，然后医院按照加成比例加价卖给患者。这个过程中，药品流通批发企业与医院，都不掌握药品议价权，两者看似相互独立，但药品想要最终进场，除了进入招标目录，根本上还得进入医院的采购范围，而医院的采购又受医生处方的影响。所以，药品流通企业为了药品能入驻医院，往往通过给予医生提成的方式，影响医生开具处方，进而间接影响医院采购。这种回扣方式，也即“暗扣”，药品集中降价已达二十多次，但看病贵依然难以缓解，廉价药有价格优势却无市场，“暗扣”正是重要的推手。

　　流通企业热衷于“暗扣”，缘于其与医院无法直接议价，无法通过议价来获得医院进场资格，所以，《意见》将允许双方讨价还价，来缓解对“暗扣”的路径依赖。但问题是，“暗扣”的核心，在于医生手握处方权，而现行的医药体制，又恰恰是以药养医、医药不分的。医院同时经营药房，医生收入与药品收入挂钩，医生所开具的处方，就容易附着上治疗患者以外的创收目的。在医药体制不变的前提下，把“暗扣”变为“明扣”，处方权还是掌握在医生手里，医生开什么药，还是会影响到医院的药品采购目录，流通企业与医院讨价还价，仍然绕不开医生这环。以此来看，药品提成不仅无法根除，反倒可能滑向“明扣”“暗扣”一起扣的深渊。

　　以药养医的医药体制，催生出药品加成机制。按规定加成比例计算，高价药的吸引力是巨大的，医院能获得高加成收入，医生除了固定收入提高，还能获得更高的“暗扣”。在这点上，可以说医院和医生是利益共同体，选择购药或用药时，若无制约，两者的方向是趋同的，无论哪一种“扣”，都不会使二者对高价药产生天然的免疫。即使医生拿不到提成了，为了获得药品入场券，流向医生的“暗扣”，不排除流向医院，形成新的“暗扣”，这恐怕是医改所不愿见到的。

　　这些年医改的经验教训早已说明，以药养医、医药不分的体制不破，医生、医院、药品流通企业间的利益链就很难梳理清晰，药价高、看病贵的局面就很难打破，如果不认识到这点，医改将走不少冤枉路。(熊志)