日本公布羽田机场两机相撞事故中期调查报告：存在多重人为错误

　　财联社12月25日讯（编辑 史正丞）当地时间周三，日本国土交通省运输安全委员会（JTSB）公布今年1月羽田机场两机相撞事故的中期调查报告，揭示了这一起重大航空事故背后存在的诸多人为错误。

　　今年1月2日，日本航空一架A350飞机在羽田机场降落时，与停在跑道上的日本海上保安厅飞机相撞。凭借惊人的运气，A350飞机在陷入火海前硬撑了10多分钟，使得机上379名乘客和机组人员全部疏散。海上保安厅飞机则没有那么幸运，机上5名人员死亡，机长重伤。

　　报告揭示多重人员错误

　　日本运输安全委员会在调查中发现了多项人员错误，包括海上保安厅飞机错误地认为自己获得进入跑道的授权，以及负责跑道的空中管制员没有注意到飞机的存在。

　　报告显示，空管人员向海上保安厅飞机指示“行至等待点C5，起飞顺序第一”，但机长只复述了“C5”、“第一个起飞”。飞机驾驶舱的语音记录器也显示，机长和(4.97, 0.00, 0.00%)副机长的沟通没有显示出对进入跑道感到困惑，两人当时可能都误解了指令，认为因为是去从事地震救灾任务，起飞被优先考虑。

　　报告也显示，由于起飞前的检查发现机械故障，海上保安厅的飞机已经延误40分钟。机长感到很着急，同时认为需要飞快一点，以便机组人员在任务结束后能够回家。

　　与此同时，空管人员虽然目视确认海上保安厅飞机移动到指定位置，但在同时监控日航飞机降落时，又将注意力转向其他任务，没有关注闯入跑道的飞机。

　　据悉，在海上保安厅飞机越过停止线时，“跑道入侵”的警报随即亮起，但被忽视了超过1分钟。

　　事故发生前15秒，管制员被同事质疑“日航飞机降落的跑道上是不是停着一架飞机”。报告称“由于沟通不畅，之后没有采取任何措施”。

　　最后，由于海上保安厅飞机上的白色防撞灯光与跑道上的灯光类似，所以日航机组也没有注意到跑道上有一架小飞机就碾了过去。

　　日本运输安全委员会也表示，后续将对事故进一步深入调查。

　　日航在混乱中完成疏散

　　周三公布的报告，也揭示了日本航空成功疏散379名乘客的细节，再一次显示“全体幸存”背后仍有不小的运气成分。

　　当地时间下午17点47分，两架飞机相撞，乘客们注意到降落时的异常声音和两翼起火。飞机在起火失控的情况下滑行了约1400米，在停下后机组人员试图通过对讲机呼叫机长，但未能接通。

　　随后机长进入机舱下令紧急疏散，选择了最靠前的两个紧急逃生出口。第一批乘客在17点51分撤离飞机，距离碰撞发生4分钟。负责左后方紧急出口的乘务员因为联系不上机长，自行决定开门。

（一共打开了3个紧急出口）

　　由于停电的缘故，机舱内的广播无法工作，虽然机组人员使用了扩音器，但大多数的指令都是在没有扩音器的情况下发出的。

　　报告显示，在大量乘客撤离期间，有一部分人没有听到指令，仍保持着防撞击姿态坐在椅子上，直到被搜寻遗留者的机长发现。

　　机长是最后一个离开的人，他在17点58分通过后侧紧急出口离开，距离撞击起火11分钟。监控显示，两分钟后机舱内能够看到火焰，紧急出口冒出的黑烟量也增加了，被大火吞噬的飞机直到第二天凌晨才结束燃烧。

（日航A350残骸）

　　据悉，1名乘客在紧急逃生时摔断肋骨，另有4人受轻伤。77人报告喉咙痛、头痛等症状。

　　升级技术消除人员失误

　　事故发生后，日本政府正在推动系统性升级，来消除潜在的人为失误，包括安装特殊的警告灯，提醒飞行员跑道上有其他飞机，同时采用音频警告系统，警告塔台存在跑道入侵。未来还会引入“四维空中管制系统”，结合位置和时间信息调整飞机间距，减少机场空域的拥堵和事故风险。

　　日本航空政策专家户崎肇解读称，到2030年，日本航空业将面临飞行员退休人数增加，人员配置的灵活性也会降低。利用数字技术来补充人类的注意力是降低风险的有效方法。

　　但他也警告称，对技术的过度依赖可能导致警惕性降低，或误读系统生成的提示，这也可能会产生其他类型的错误。需要进行广泛的培训，确保人们能够有效和负责任地使用数字技术。

海量资讯、精准解读，尽在新浪财经APP

责任编辑：王许宁