医保医药医疗：“三轮”驱动医改

　　——2012中国卫生论坛侧记

　　□ 本报记者 李继学

　　8月17日—18日，以“深化医改，加强慢病防控，可持续健康发展”为主题的2012中国卫生论坛在北京召开。

　　记者在论坛上了解到，“十二五”时期，我国医改将抓住医保、医药、医疗三个重点环节，实行“三轮驱动”。

　　三年医改取得阶段性成效

　　“中国三年医改取得重大阶段性的成效，概括起来就是建成一个世界上覆盖人口最多的医疗保障网，重新构建崭新医疗卫生服务平台，这个平台硬件建设、软件建设、运行机制、功能设置较改革前发生了质的变化，很多改革举措都聚焦基层，其效果和能量正在逐步释放。”国务院医改办主任孙志刚在论坛上表示。

　　卫生部在论坛上发布的《中国医疗卫生事业发展状况》显示，2009年3月医改全面启动以来，我国基本医疗保障制度基本建立，实现“病有所医”迈出关键性步伐。截至2011年，职工医保、城镇居民医保、新农合参保人数超过13亿，覆盖率达到95%以上。

　　国家基本药物制度初步建立，基层医疗卫生机构运行新机制逐步形成。截至2011年，基本药物零差率销售覆盖全部政府办基层医疗卫生机构，国家基本药物制度从无到有建立起来，并有序向村卫生室、非政府办基层医疗卫生机构和公立医院延伸。目前，基本药物价格平均下降30%。同步推进基层医疗卫生机构综合改革，落实财政专项补助和经常性收支差额补助，实施综合量化绩效考核和绩效工资制度，逐步建立新的运行机制。

　　基层医疗卫生服务体系有效夯实，“强基层”的医改目标初步实现。2009年起，中央财政安排资金470多亿元，支持近3.6万个基层医疗卫生机构业务用房建设。启动了以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设，安排3.6万名基层医疗卫生机构在岗人员参加全科医生转岗培训，实施中西部地区农村订单定向医学生免费培养工作，为中西部地区农村基层医疗卫生机构培养1万多人。

　　公立医院改革试点有序推进，积累了有益经验。2010年起，17个国家联系试点城市和37个省级试点地区进行公立医院改革试点，在完善服务体系、创新体制机制、加强内部管理等方面进行探索。今年，全国311个县(市)启动县级公立医院综合改革试点，以破除“以药补医”机制为关键环节，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、采购机制、监管机制等方面改革。

　　■ 医保、医药、医疗

　　不协调成医改障碍

　　孙志刚说，深化医改面临一系列重大挑战：改革依然任重道远，全民医疗体系还不健全，医保管理体制趋于理顺，巩固基层改革任务还很艰巨，推动公立医院改革涉及各方利益格局重大调整，遇到阻力越来越大。

　　卫生部部长陈竺在论坛上表示，医改推进存在两个层面的问题：第一层面，医保、医药、医疗由不同部门管理，三个体系内部协调不够。例如，医保管理尚存在几个制度，医药中的基本药物制度仍需向大医院延伸，公立医院深层次改革和属地化管理尚未实现。

　　第二个层面主要是医保、医药、医疗体系之间在某些关键问题上协调不够，不能相互联系、相互支持。发生这些问题的原因，主要是医改还处于建立基本制度的阶段，而各项制度、制度各个组成部分都有自身的历史脉络，存在所谓路径依赖，协调难度不小。从世界范围看，不少国家和地区历史上都经历这样的阶段，以医保制度为例，从覆盖职业人群开始走向各人群的全民覆盖，不少国家都花了几十年时间。

　　陈竺把深化医改比作向前行进的马车，把医保、医药、医疗比作这一马车的三个轮子。医保是指以职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助组成的基本医疗保障体系，商业健康保险及其他形式医疗保险为补充的医疗保障体系。医药是指药品、医疗器械准入、监管、生产供应、流通、价格管理、采购、配送、使用各个环节组成的供应保障体系。医疗主要包括卫生服务组织与提供，目前推进公立医院改革是重中之重。

　　陈竺说，医保、医药和医疗这三个轮子必须是坚固的、完整的，必须协调一致、共同向前。医保是实现医改目标的基础，一方面保障群众公平获得基本公共卫生服务、不断提高健康水平，另一方面解决群众得了病看得起病的问题，建立起疾病的经济风险分担机制。实现全民医保可以为医药和医疗的发展奠定广阔的基础。医药是关键，旨在解决群众看病贵问题，建立规范的药品生产流通秩序，巩固完善基本药物制度能够保障群众基本用药、减轻群众用药负担，降低医保浪费和透支风险，丰富预防、诊疗手段，促进医疗卫生机构健康发展。医疗是根本，融合各种预防和医疗服务，旨在解决群众不得大病、看得上病、看得好病的问题。建立一个好的医疗卫生服务体系，向人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，能有效控制浪费，减轻医保筹资风险，以需求引领医药技术创新和产业发展。

　　■ 重在制度建设

　　陈竺说，“十二五”时期是深化医改的第二阶段。改革的阶段性目标用一句话概括，就是采用适当的实施策略，再接再厉，循序推进，推动中国基本医疗卫生制度从框架建立走向进一步完善，使到2020年建成基本制度成为现实可能。“三轮驱动”是这一时期深化医改的基本策略。

　　他说，建好“三轮驱动”的三个轮子，要进一步加快制度建设。一是进一步健全医疗保障体系，继续巩固和扩大基本医保覆盖面和群众受益水平，建立重特大疾病医疗保障机制，加大医保支付方式改革力度，不断完善基本医保和商业保险相结合的多层次医保体系。

　　二是不断改革完善药品供应保障体系，完善以公共利益为导向的国家药物政策，建设更加规范的基本药物制度，深化药品生产流通领域改革，完善医药产业发展政策和行业发展规划，努力创造条件提高医药企业提高自主创新能力。

　　三是大力加强医疗卫生服务体系建设，继续加强农村三级卫生服务网和城市社区卫生服务体系建设，规划好医疗服务体系的结构和层级，提高医疗服务体系整体效能，不断完善公立医院改革顶层设计，以改革以药补医机制为关键点推进县级公立医院改革，建立规范化培养制度，多渠道、多形式、大规模地培养全科医生，鼓励和引导社会资本举办多种医疗卫生机构。