原标题：“健康保险”新规有啥看点？（新看点） 11月12日，银保监会正式发布新修订的《健康保险管理办法》，新《办法》将于2019年12月1日正式实施。如今，越来越多的人想通过商业保险为自己增加健康保障。较之现行规定，新版《办法》哪些修改跟咱老百姓有关系？本报为您逐一梳理、解析。 这些创新可以有 新《办法》在原有医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险的基础上，将医疗意外保险纳入健康保险范畴。 点评：啥是医疗意外险？举个例子：一台难度较大的手术失败，原因比较复杂，其中归责于医护人员的部分可由医院参保的“医疗责任险”赔偿；而不归责医护人员的部分，可由患者自行投保的医疗意外险种“手术保险”来赔偿，整体上增加对患者的保障。由于医疗意外险没有“医疗责任认定”这个环节，在责任难以界定的情况下，患者仍可及时获得赔偿，也缓解了医院处理医疗纠纷的压力。 新《办法》明确，鼓励健康保险发挥社会责任，针对贫困人口给予倾斜支持。 点评：早在2008年，中国人寿就经原保监会特批，突破寿险预定利率2.5%上限，以更低的价格，推出了面向农村居民的小额意外险，每年保费只要10元、20元，提供保额数万元的身故和意外医疗保障。近年来，保险业在脱贫攻坚战中，更进一步表现出责任担当，扶贫类健康险创新层出不穷。比如，太保产险为5000多万临贫、易贫人群承保的“防贫保”，只要因疾病返贫，就立即赔偿。再如人保健康为农村贫困人口提供“特惠制”大病补充保险，二次报销后最高报销比例可达到90%，上不封顶……可以预见，未来健康险加大“倾斜支持”力度，在脱贫、防贫方面还能发挥更大作用。 这些“红线”不能碰 新《办法》规定，医疗保险、疾病保险和医疗意外保险产品不得包含生存保险责任。 点评：未来健康险只能是“消费型”险种，没有储蓄功能，不得满期返本或按期分红——从下个月起，再有营销员向您推荐这类既分红又提供健康保障的险种，十有八九是在大忽悠，您可要当心。 新《办法》规定，保险公司不得要求投保人提供或者非法收集、获取被保险人除家族病史之外的遗传信息或者基因检测资料。 点评：对保险公司来说，如果仅仅因为投保者携带某一种疾病的高致病基因，即使一辈子不发病，也要剥夺其投保资格或者大幅提高费率，有违商业伦理；如果凭基因检测结果，只筛选健康人群承保，有违保险经营法则。 眼下一些保险公司在促销时，会热情地提供“免费基因检测”服务，这个“好处”可能不是白给的，保险公司或许悄悄将检测结果记录在案，对某些人群拒保。对此您得谨慎！ 新《办法》规定，保险公司不得诱导投保人为同一被保险人重复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗保险产品等。 点评：有的健康保险是给付型的，只要被保险人罹患合同约定的重大疾病就足额赔付；有的健康险则是报销型的，不管投了多少种，累计保额几千万元，最后只按实际发生的医疗费用报销。以往，很多保险公司劝消费者重复投保，如此坑人的做法未来有望得到遏制。 这样“涨价”也可以 新《办法》明确，长期医疗保险可以进行费率调整。 点评：消费者投保长期限险种，不就是为了有稳定的预期吗？要是保险公司中间突然涨价、任意涨价怎么办？ 别急。首先，对长期医疗保险可进行费率调整，这是国际上普遍的做法。其次，由于疾病频谱变化、医疗技术进步和医疗费用变动情况，保险公司会面临一些赔付风险。新办法可以从根本上解决保险公司先前不敢尝试开发长期产品的问题，推动了健康险产品向多元化发展，解决短期险扎堆、同质化等问题。再次，对于价格调整的触发条件，监管部门也会做出详细规定、认真核查，保险公司不能“想调就调”，精算师得拿出“非调不可”的理由来，要负相应责任。最后，这个价格调整是双向的——就像之前的农业保险那样，监管部门在一定条件下，还可以要求保险公司降价或扩大保险责任。 这类“联网”请加速 新《办法》规定，保险公司可以通过互联网对被保险人的数字化理赔材料进行审核；鼓励保险公司与医疗机构、基本医保部门信息对接和数据共享。 点评：跨省、跨部门理赔，一键理赔、通赔将越来越普及。这样的场景将很快变为现实：患者住院治病时，医疗费用的实时支出；基本医保的一次报销；重疾险的一次性给付；大病保险、税优健康险的二次、三次报销等，在后台把账算得明明白白。患者在出院结账时，签个字、付个余款就行了。实现这一切，需管理部门主动推进政务信息化，加快信息共享；需要医院、保险企业增强医疗成本控制能力，增加技术投入、优化报销等流程。[详情]
原标题：健康险新规正式出台险企喜迎多项政策礼包 来源：上海证券报 ⊙韩宋辉 ○编辑 陈羽 为进一步规范健康保险经营行为，保护消费者合法权益，银保监会近日发布了新修订的《健康保险管理办法》（下称《办法》）。 “近年来，我国健康保险发展的内外部环境发生了深刻变化，对健康保险制度建设和市场监管提出了许多新的问题和挑战。”银保监会有关部门负责人在答记者问时指出，为进一步强化监管，有效满足人民群众对健康保障的需求，银保监会对原《办法》进行了必要的修订。 《办法》突出健康保险保障属性，适应健康保险经营和监管的新形势和新要求，着力满足人民群众日益增长的健康保障需求，从健康保险定义分类、产品监管、销售经营等方面作了全面修订，规范健康保险产品设计、销售经营和理赔行为，鼓励健康保险充分承担社会责任。在概念定位方面，将健康保险定位为国家多层次医疗保障体系的重要组成部分，完善健康保险的定义和业务分类，将医疗意外保险纳入健康保险。在产品规范和经营销售方面，明确经营健康保险应当具备的条件，推进提升经营专业化水平；坚持健康保险保障属性，明确各类健康保险产品的产品特点和要求；鼓励保险公司将信息技术、大数据等应用于健康保险产品开发、风险管理、理赔等方面，提升管理水平。 银保监会有关部门负责人表示，由于个体差异性、疾病的复杂性以及医疗技术的局限性等原因，同样的医疗行为对于不同病人可能有不同的医疗结果，“行为”与“结果或者目的”不具有一一对应性，医疗行为结果的发生具有很大的耦合性。 “当前，大部分公立医疗机构都有投保医疗责任险，提供因院方导致的医疗事故保障。新增医疗意外险后，非院方责任而导致的医疗事故可由其保障，实现了医疗风险的‘全覆盖’，有利于保费消费者利益，避免医患纠纷。”中国社会科学院保险与经济发展研究中心副主任王向楠表示，将其纳入健康险管理，能便于保险公司在产品设计、营销和服务等方面进行综合管理。鉴于医疗服务提供者和患者都对该险种有较强需求，其能与保险公司其他健康产品服务产生协同作用。 值得注意的是，出于对未来稳定支出的预期，消费者对长期医疗险的需求很大，但目前市场上几乎没有这类产品。一家寿险公司的精算师接受上证报采访时表示，在现行规定下，长期医疗险费率固定，保险公司将单方面承担医疗费用上涨风险，导致其不愿意开发这类产品。 基于此，为了适应疾病谱变化、医疗技术进步和医疗费用变动情况，《办法》明确，长期医疗保险可以进行费率调整。“这将打消保险公司对于医疗费用上涨风险的顾虑，促使险企积极开发相关产品，弥补市场空白。”上述精算师补充道。 此外，《办法》还将健康管理服务成本上限由保费的12%提高为20%。“这将有利于保险公司将健康保险与健康管理相结合，提供疾病预防、慢病管理等服务，降低健康风险，减少疾病损失。”银保监会有关部门负责人表示。 新修订的《办法》自2019年12月1日起施行。[详情]
作者： 陈洪杰 健康险已成为近年来发展最为迅速的险种之一。数据显示，2019年前三季度，健康保险保费收入5677亿元，同比增长31%，占人身保险市场的22%。经历了两年多的征求意见后，健康保险管理办法终于落地。 11月12日，银保监会对《健康保险管理办法》（下称《办法》）进行了修订。《办法》统一了产寿险公司健康保险业务的监管标准；将医疗意外险纳入健康保险范畴；明确长期医疗保险可以进行费率调整；放开短期健康险费率浮动限制；鼓励健康保险与健康管理服务相结合。 值得注意的是，《办法》将医疗意外保险纳入健康保险，并对医疗保险、疾病保险、护理保险定义进行了完善，明确了医疗意外保险概念。 此外，有关长期健康险费率调整幅度、频率等相关实施政策细则正在进一步讨论和制定中。 允许长期医疗险费率可调 “明确长期医疗保险可以进行费率调整，以适应疾病谱变化、医疗技术进步和医疗费用变动情况”成为此次《办法》的重点内容之一。 在业内看来，对长期健康险费率固定的规定进行修订，可以有效缓解因赔付率攀升而带来的行业偿付能力隐患等风险。 一位银保监会相关负责人对记者表示，此次调整主要有两方面考虑：一是医学技术进步，包括大家对医疗健康的关注，医疗费用呈现长期上涨趋势，因此客观上有调整费率需要；二是从投保人角度来看，投保人都希望购买长期险产品，有医疗保障、稳定预期的需要。 “基于这两方面需求，明确长期医疗保险费率可调整，要求保险公司的保险产品费率调整触发条件作出明确约定。下一步怎样调整，监管会出台进一步的实施细则。”上述负责人称。 不过，长期医疗保险费率可调并不意味着保险公司可以随意调整费率。费率可调整涉及到调整幅度、频率等多个方面，还包括对投保人的知情权、选择权等权利保护，也包括保险公司内部决策流程是否合理、信息如何公示等。 “长期医疗保险费率可调，是全世界的普遍做法。”另一位监管人士表示，此次决策依据参考了国际做法，但基于我国的医疗保障现实需求也作出调整。 “费率可调的长期医疗保险产品，是针对未来新售保单，目前存量不受影响。此外，对于费率可调整幅度、频率等问题，有关长期医疗保险相关实施政策细则正在讨论、制定中。”该监管人士称。 银保监会表示，明确长期医疗保险可以进行费率调整，应对疾病谱变化、医疗技术进步带来的医疗费用上涨，并支持健康保险产品结构向长期化方向发展，要求保险公司销售健康保险产品时严格执行备案或者审批的条款和费率，不得强制搭售其他产品。 放开短期费率浮动限制 此前，短期个人健康保险产品可以进行费率浮动，短期健康保险费率浮动范围不超过基准费率的30%。新修订的《办法》删除了短期个人健康保险费率浮动的相关表述，将定价权交予市场决定，以适应当前费率市场化方向。 此前，由于个体健康情况差异很大，在现行的费率浮动范围下，出现了一些健康风险较大的投保者被直接拒保的现象。 “放开费率浮动范围其实可以让更多的人得到承保。”一位寿险公司健康险业务相关负责人对第一财经记者表示。 “健康险消费者非常大的诉求是保证续保，但对于保险公司来说风险较大，如果引入保证续保，不超过基准费率的30%上限是否能够支撑？此次将定价权交予市场决定，有助于将来更好地回应消费者诉求，做好保证续保产品。”国务院发展研究中心金融研究所保险研究室副主任朱俊生对记者表示。 鼓励健康管理服务 近年来，健康保险与健康管理融合不断。《办法》专门列出了健康管理的相关内容，对保险公司提供健康管理服务进行规范，鼓励健康保险与健康管理服务相结合。 记者了解到，健康保险的发展正呈现从过去的事后补偿逐渐走向事先预防、事中管理、事后补偿的综合性健康保险服务。 根据原保监会发布的《关于健康保险产品提供健康管理服务有关事项的通知》，健康管理服务类成本合计不得超过保费的12%。此次则明确健康保险产品提供健康管理服务，其分摊的成本不得超过净保险费的20%。 目前，一些保险公司已开展创新探索，将健康保险与健康管理相结合，开展慢病管理、疾病预防等。例如，众惠相互保险社联合健帆生物（300529.SZ）推出的“爱多多·肾病关爱互助计划”，以“健康管理+专病保险”的组合，关注慢性肾脏病人群（CKD）；泰康保险集团与拜博口腔创新推出的“保险+医疗”模式后，泰康在线“E齿康/爱牙保”等两款齿科保险已平均为用户节省了高达60%的治疗费用。 银保监会相关负责人表示，鼓励健康保险与健康管理服务相结合，一方面对提高投保人的健康水平、减少疾病发生率非常有价值，另一方面也是保险公司控制风险的重要手段。 不过，从行业整体诉求来看，健康管理案例落地较少，目前更多仍集中在概念上。朱俊生对记者表示，健康管理是大势所趋，从鼓励“保险+服务”、“保险+医疗”，其分摊的成本不得超过净保险费的比例还可以更高一些。有助于促进保险与医疗相结合的健康管理公司有更多的空间。 产寿险监管统一 按照保险法相关规定，人身险公司可以经营健康保险，财产险公司经过银保监会批准后也可以经营短期健康保险。近年来一些财产险公司也加大了健康险业务的投入。然而，随着市场竞争的加剧，也对健康保险制度建设和市场监管提出了许多新的问题和挑战。比如人身险公司、财险公司由不同部门进行监管，是否会造成因部门不同而监管标准不统一的情况等等。 《办法》统一财产险和人身险公司健康保险的监管制度、经营规则和准备金评估标准，按照产寿险公司规则统一的原则进行监管。 上述银保监会负责人对记者表示，此次修订后，突出强调统一健康保险监管规则，按照银保监会内部的主体监管，监管规则由人身保险部制定，对不同公司分别由相应的部门来监管。 银保监会表示，下一步将继续完善健康保险相关制度。完善重大疾病定义、修订重疾发生率表，用足用好税优健康保险政策，制定保险业健康管理服务指引，鼓励保险业参与国家长期护理保险试点等。同时加大监管力度，规范健康保险市场秩序，保护消费者合法权益。[详情]
备受关注的新版健康险管理办法今日落地，万亿健康险市场迎来统一监管规则。 11月12日，银保监会人身险部正式下发《健康保险管理办法》（以下简称“新《办法》”）。与2006年颁布实施的《健康保险管理办法》相比，本次发布的新办法共计九章七十二条，从扩展健康险定义，将医疗意外险纳入健康保险范畴；统一财产险和人身险公司健康保险的监管制度；允许对长险费率进行调整等多个方面，提出了一些创新规定。 其中，“长期医疗保险产品费率调整”受到了业内的广泛关注。对此，银保监会有关部分负责人表示，存量保单不受影响，相关细则也正在制定中。 长期医疗保险产品费率调整 银保监会：存量保单不受影响 在本次新发布的健康险管理办法中，关于“长期医疗保险产品费率可调整”的新修订内容受到业内广泛关注。新《办法》第二十条规定，保险公司可以在保险产品中约定对长期医疗保险产品进行费率调整，并明确注明费率调整的触发条件。 对次，中国保险行业协会健康险专委会主任委员、平安健康险董事长兼CEO杨铮表示，长期可调费的保证续保产品形态与国际健康保险接轨，给经营长期健康保险的保险公司，提供了应对长期医疗通胀等赔付风险的制度保障，也从根本上解决了保险公司先前不敢尝试开发长期产品的问题，推动了健康险产品向多元化发展，解决短期险扎堆，同质化等问题。维护了广大消费者的续保权利，提供了灵活的长期健康保障，满足了人民群众的医疗健康保障需求。 国务院发展研究中心金融研究所保险研究室副主任朱俊生表示，长期医疗保险产品费率可调整，对健康险市场的影响堪称深远。从保险公司的角度来讲，如果没有这种费率调整权，那么其开发保证可续保风险较大。赋予保险主体自助费率调整的权利，对鼓励市场主体开发创新长期健康险产品会起到积极作用。同时，未来健康险市场的机构或将出现调整，占比过高的重疾险可能会下降，过去占比相对比较低的长期医疗险或许将会上升。 但需要注意的是，新《办法》也指出，长期医疗保险产品费率调整应当遵循公平、合理原则，触发条件应当客观且能普遍适用，并符合有关监管规定。而对于存量业务，银保监会有关部分负责人表示，存量保单将不受影响，相关细则也正在制定中。 除健康险公司外 险企经营健康险业务需设立专门事业部 在产品经营规范与监管方面，新办法明确，依法成立的健康保险公司、人寿保险公司、养老保险公司，经银保监会批准，可以经营健康保险业务。除此以外的保险公司，经银保监会批准，可以经营短期健康保险业务。 除健康保险公司外的保险公司，在经营健康保险业务时，应当成立专门健康保险事业部。健康保险事业部应当建立健康保险精算制度、风险管理制度、核保制度、理赔制度、数据管理与信息披露制度；建立功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统，同时配备具有健康保险专业知识的精算人员、核保人员、核赔人员和医学教育背景的管理人员。 此外，新《办法》规定，保险公司应当对从事健康保险的核保、理赔以及销售等工作的从业人员进行健康保险专业培训。同时，应当加强投保人、被保险人和受益人的隐私保护，建立健康保险客户信息管理和保密制度。 新《办法》明确，医疗保险、疾病保险和医疗意外保险产品不得包含生存保险责任，护理保险只能以生活能力障碍引发护理需求作为赔付条件。同时，吸收采纳近年来相关医改政策，如鼓励健康保险发挥社会责任，针对贫困人口给予倾斜支持。 销售健康险产品不得强制搭售其他产品 健康管理费上限提至20% 在销售管理方面，新《办法》明确，保险公司销售健康保险产品，应当严格执行经审批或者备案的保险条款和保险费率。经过审批或者备案的健康保险产品，除法定理由和条款另有约定外，保险公司不得拒绝提供。 值得一提的是，新《办法》指出，保险公司销售健康保险产品，不得强制搭配其他产品销售。同时，保险公司不得委托医疗机构或者医护人员销售健康保险产品。保险公司销售健康保险产品，不得非法搜集、获取被保险人除家族遗传病史之外的遗传信息、基因检测资料；也不得要求投保人、被保险人或者受益人提供上述信息。 此外，保险公司不得以被保险人家族遗传病史之外的遗传信息、基因检测资料作为核保条件。保险公司销售健康保险产品，不得夸大保险保障范围，不得隐瞒责任免除，不得误导投保人和被保险人；不得诱导投保人为同一被保险人重复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗保险产品。 而除了在销售方面给予诸多规范外，本次发布的新《办法》也给保险公司带来了一项“礼包”。新《办法》第57条规定，健康保险产品提供健康管理服务，其分摊的成本不得超过净保险费的20%。这意味，现行的健康管理服务成本将从不超过保费的12%提高至不超过20%。[详情]
原标题：健康险新规：险企不得用被保险人的基因检测资料进行区别定价 又一保险业新规出台。 11月12日，银保监会网站发布新修订的《健康保险管理办法》（下称《办法》）。《办法》共九章72条，自2019年12月1日起施行。 “从新版管理办法的主要内容来看，其主要是针对过去市场发展过程中出现的一些问题进行了完善，相比旧版征求意见稿，新版管理办法主要在产品管理方面、办法适用范围以及相关细节方面进行了修订。值得关注的是，新版《健康保险管理办法》，将健康保险定位为国家多层次医疗保障体系的重要组成部分。”众安保险有关人士向澎湃新闻表示。 在定义上，《办法》指出，健康保险是指由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险。其中，主要包括的险种除了医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险等之外，还首次纳入了医疗意外保险。 此次《办法》明确，保险公司可以在保险产品中约定对长期医疗保险产品进行费率调整，并明确注明费率调整的触发条件，以此应对疾病谱变化、医疗技术进步带来的医疗费用上涨，并支持健康保险产品结构向长期化方向发展。 在发达保险市场，健康险尤其是医疗险是保险市场的重中之重。不过，在目前的中国健康保险市场，业务结构不甚合理，重疾险占比过高，医疗险占比过低。 平安健康险相关人士向澎湃新闻指出，从客户保障和需求而言，疾病保险存在一定的局限性，其一次性给付保险金的特征一方面决定其相对医疗险而言缺乏保障性，另一方面也导致其保费高昂。与之相对的，医疗保险按实际支出的医疗费用承担保险责任，可以以相对低廉的价格提供高额的保障，是广大人民群众最关注也最需要的健康保险险种。 “然而，由于缺乏费率调整政策的明确支持，保险公司在设计开发医疗保险时，只能开发一年期或期限非常有限（如六年内）的医疗保险产品，用停售老产品升级新产品的模式应对未来的医疗通胀和医疗技术进步导致的医疗费用高企”，上述人士表示，这一点也是广大消费者对医疗保险产品最大的疑虑，他们担心保险公司随意停售保险产品导致其未来无法获得非常必要的医疗保障。因此，保险期限和保险费用的相互制约，成为了此前医疗保险产品发展的桎梏。 对于目前市场上备受争议的基因检测，《办法》予以了否定，并在定价、核保条件等方面作出了具体规定。《办法》指出，除家族遗传病史之外，保险公司不得基于被保险人其他遗传信息、基因检测资料进行区别定价。保险公司销售健康保险产品，不得非法搜集、获取被保险人除家族遗传病史之外的遗传信息、基因检测资料，也不得要求投保人、被保险人或者受益人提供上述信息。 与此同时，保险公司也不得以被保险人家族遗传病史之外的遗传信息、基因检测资料作为核保条件。 近几年来，健康险的增长在各个险种里增速较快，不少保险机构也在积极将自身角色定位从疾病发生后的被动理赔转变到主动健康管理。此次《办法》也单设了一章“健康管理服务与合作”，用较大篇幅明确了健康险的健康管理服务合作相关事项。 此次《办法》将健康管理费用在定价中的占比由支出类10%和咨询类2%统一提升到了20%，这对健康险公司而言无疑是个“大礼包”。众安保险有关人士表示，上限的提高，体现了监管对于健康管理的支持，认为健康管理服务越来越被视为健康险经营中不可或缺的一项服务。今年7月，众安获得了互联网医院牌照，未来将探索一条“互联网保险+医疗”的新路，来打通互联网保险和医疗。 上述平安健康险人士也认为，这一举措将鼓励保险公司将健康保险产品与健康管理服务相结合，加重健康保险产品中健康服务的作用，提升管理健康服务能力，协助公司有效管理健康风险，建立健康大生态环境。从客户层面，可引导客户主动关注自身健康并通过多种手段提升个体健康水平。从行业层面，可降低健康险公司赔付风险。从社会层面，可提升社会整体健康水平，减轻公共医疗健康体系负担。 其次，这也将鼓励保险公司提供更优质的就医、咨询等医疗辅助服务，构建完善的医疗健康服务体系，进一步提升客户体验，也能辅助医疗卫生管理部门一定程度上缓解就医难等社会问题。 在风险管理上，《办法》鼓励保险公司采用大数据等新技术提升风险管理水平。对于事实清楚、责任明确的健康保险理赔申请，保险公司可以借助互联网等信息技术手段，对被保险人的数字化理赔材料进行审核，简化理赔流程，提升服务效率。 银保监会数据显示，今年前三季度，健康保险保费收入5677亿元，同比增长31%，占人身保险市场的22%，健康保险产品结构、服务内涵、保障人群都发生了巨大变化。 附健康保险管理办法 第一章 总 则 第一条 为了促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，提升人民群众健康保障水平，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）等法律、行政法规，制定本办法。 第二条 本办法所称健康保险，是指由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。 本办法所称医疗保险，是指按照保险合同约定为被保险人的医疗、康复等提供保障的保险。 本办法所称疾病保险，是指发生保险合同约定的疾病时，为被保险人提供保障的保险。 本办法所称失能收入损失保险，是指以保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。 本办法所称护理保险，是指按照保险合同约定为被保险人日常生活能力障碍引发护理需要提供保障的保险。 本办法所称医疗意外保险，是指按照保险合同约定发生不能归责于医疗机构、医护人员责任的医疗损害，为被保险人提供保障的保险。 第三条 健康保险是国家多层次医疗保障体系的重要组成部分，坚持健康保险的保障属性，鼓励保险公司遵循审慎、稳健原则，不断丰富健康保险产品，改进健康保险服务，扩大健康保险覆盖面，并通过有效管理和市场竞争降低健康保险价格和经营成本，提升保障水平。 第四条 健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。 长期健康保险，是指保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。 长期护理保险保险期间不得低于5年。 短期健康保险，是指保险期间为一年以及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。 保证续保条款，是指在前一保险期间届满前，投保人提出续保申请，保险公司必须按照原条款和约定费率继续承保的合同约定。 第五条 医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。 费用补偿型医疗保险，是指根据被保险人实际发生的医疗、康复费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。 定额给付型医疗保险，是指按照约定的数额给付保险金的医疗保险。 费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗、康复费用金额。 第六条 中国银行保险监督管理委员会（以下简称银保监会）根据法律、行政法规和国务院授权，对保险公司经营健康保险的活动进行监督管理。 第七条 保险公司开展的与健康保险相关的政策性保险业务，除国家政策另有规定外，参照本办法执行。 保险公司开展不承担保险风险的委托管理服务不适用本办法。 第二章 经营管理 第八条 依法成立的健康保险公司、人寿保险公司、养老保险公司，经银保监会批准，可以经营健康保险业务。 前款规定以外的保险公司，经银保监会批准，可以经营短期健康保险业务。 第九条 除健康保险公司外，保险公司经营健康保险业务应当成立专门健康保险事业部。健康保险事业部应当持续具备下列条件： （一）建立健康保险业务单独核算制度； （二）建立健康保险精算制度和风险管理制度； （三）建立健康保险核保制度和理赔制度； （四）建立健康保险数据管理与信息披露制度； （五）建立功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统； （六）配备具有健康保险专业知识的精算人员、核保人员、核赔人员和医学教育背景的管理人员； （七）银保监会规定的其他条件。 第十条 保险公司应当对从事健康保险的核保、理赔以及销售等工作的从业人员进行健康保险专业培训。 第十一条 保险公司应当加强投保人、被保险人和受益人的隐私保护，建立健康保险客户信息管理和保密制度。 第三章 产品管理 第十二条 保险公司拟定健康保险的保险条款和保险费率，应当按照银保监会的有关规定报送审批或者备案。 享受税收优惠政策的健康保险产品在产品设计、赔付率等方面应当遵循相关政策和监管要求。 第十三条 保险公司拟定的健康保险产品包含两种以上健康保障责任的，应当由总精算师按照一般精算原理判断主要责任，并根据主要责任确定产品类型。 第十四条 医疗意外保险和长期疾病保险产品可以包含死亡保险责任。长期疾病保险的死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额。其他健康保险产品不得包含死亡保险责任，但因疾病引发的死亡保险责任除外。 医疗保险、疾病保险和医疗意外保险产品不得包含生存保险责任。 第十五条 长期健康保险产品应当设置合同犹豫期，并在保险条款中列明投保人在犹豫期内的权利。长期健康保险产品的犹豫期不得少于15天。 第十六条 保险公司应当严格按照审批或者备案的产品费率销售短期个人健康保险产品。 第十七条 除家族遗传病史之外，保险公司不得基于被保险人其他遗传信息、基因检测资料进行区别定价。 第十八条 短期团体健康保险产品可以对产品参数进行调整。 产品参数，是指保险产品条款中根据投保团体的具体情况进行合理调整的保险金额、起付金额、给付比例、除外责任、责任等待期等事项。 第十九条 保险公司将产品参数可调的短期团体健康保险产品报送审批或者备案时，提交的申请材料应当包含产品参数调整办法，并由总精算师遵循审慎原则签字确认。 保险公司销售产品参数可调的短期团体健康保险产品，应当根据产品参数调整办法、自身风险管理水平和投保团体的风险情况计算相应的保险费率，且产品参数的调整不得改变费率计算方法以及费率计算需要的基础数据。 保险公司销售产品参数可调的短期团体健康保险产品，如需改变费率计算方法或者费率计算需要的基础数据的，应当将该产品重新报送审批或者备案。 第二十条 保险公司可以在保险产品中约定对长期医疗保险产品进行费率调整，并明确注明费率调整的触发条件。 长期医疗保险产品费率调整应当遵循公平、合理原则，触发条件应当客观且能普遍适用，并符合有关监管规定。 第二十一条 含有保证续保条款的健康保险产品，应当明确约定保证续保条款的生效时间。 含有保证续保条款的健康保险产品不得约定在续保时保险公司有减少保险责任和增加责任免除范围的权利。 保险公司将含有保证续保条款的健康保险产品报送审批或者备案的，应当在产品精算报告中说明保证续保的定价处理方法和责任准备金计算办法。 第二十二条 保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。 第二十三条 保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。 健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。 第二十四条 保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、基本医疗保险、其他费用补偿型医疗保险等不同情况，在保险条款、费率或者赔付金额等方面予以区别对待。 第二十五条 被保险人同时拥有多份有效的费用补偿型医疗保险保险单的，可以自主决定理赔申请顺序。 第二十六条 保险公司可以同投保人约定，以被保险人在指定医疗机构中进行医疗为给付保险金的条件。 保险公司指定医疗机构应当遵循方便被保险人、合理管理医疗成本的原则，引导被保险人合理使用医疗资源、节省医疗费用支出，并对投保人和被保险人做好说明、解释工作。 第二十七条 疾病保险、医疗保险、护理保险产品的等待期不得超过180天。 第二十八条 医疗保险产品可以在定价、赔付条件、保障范围等方面对贫困人口适当倾斜，并以书面形式予以明确。 第二十九条 护理保险产品在保险期间届满前给付的生存保险金，应当以被保险人因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付条件。 第三十条 鼓励保险公司开发医疗保险产品，对新药品、新医疗器械和新诊疗方法在医疗服务中的应用支出进行保障。 第三十一条 鼓励保险公司采用大数据等新技术提升风险管理水平。对于事实清楚、责任明确的健康保险理赔申请，保险公司可以借助互联网等信息技术手段，对被保险人的数字化理赔材料进行审核，简化理赔流程，提升服务效率。 第三十二条 保险公司应当根据健康保险产品实际赔付经验，对产品定价进行回溯、分析，及时修订新销售的健康保险产品费率，并按照银保监会有关规定进行审批或者备案。 第三十三条 鼓励保险公司提供创新型健康保险产品，满足人民群众多层次多样化的健康保障需求。 第三十四条 保险公司开发的创新型健康保险产品应当符合《保险法》和保险基本原理，并按照有关规定报银保监会审批或者备案。 第四章 销售管理 第三十五条 保险公司销售健康保险产品，应当严格执行经审批或者备案的保险条款和保险费率。 第三十六条 经过审批或者备案的健康保险产品，除法定理由和条款另有约定外，保险公司不得拒绝提供。 保险公司销售健康保险产品，不得强制搭配其他产品销售。 第三十七条 保险公司不得委托医疗机构或者医护人员销售健康保险产品。 第三十八条 保险公司销售健康保险产品，不得非法搜集、获取被保险人除家族遗传病史之外的遗传信息、基因检测资料；也不得要求投保人、被保险人或者受益人提供上述信息。 保险公司不得以被保险人家族遗传病史之外的遗传信息、基因检测资料作为核保条件。 第三十九条 保险公司销售健康保险产品，应当以书面或者口头等形式向投保人说明保险合同的内容，对下列事项作出明确告知，并由投保人确认： （一）保险责任； （二）保险责任的减轻或者免除； （三）保险责任等待期； （四）保险合同犹豫期以及投保人相关权利义务； （五）是否提供保证续保以及续保有效时间； （六）理赔程序以及理赔文件要求； （七）组合式健康保险产品中各产品的保险期间； （八）银保监会规定的其他告知事项。 第四十条 保险公司销售健康保险产品，不得夸大保险保障范围，不得隐瞒责任免除，不得误导投保人和被保险人。 投保人和被保险人就保险条款中的保险、医疗和疾病等专业术语提出询问的，保险公司应当用清晰易懂的语言进行解释。 第四十一条 保险公司销售费用补偿型医疗保险，应当向投保人询问被保险人是否拥有公费医疗、基本医疗保险或者其他费用补偿型医疗保险的情况，投保人应当如实告知。 保险公司应当向投保人说明未如实告知的法律后果，并做好相关记录。 保险公司不得诱导投保人为同一被保险人重复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗保险产品。 第四十二条 保险公司销售医疗保险，应当向投保人告知约定医疗机构的名单或者资质要求，并提供查询服务。 保险公司调整约定医疗机构的，应当及时通知投保人或者被保险人。 第四十三条 保险公司以附加险形式销售无保证续保条款的健康保险产品的，附加险的保险期限不得小于主险保险期限。 第四十四条 保险公司销售长期个人健康保险产品的，应当在犹豫期内对投保人进行回访。 保险公司在回访中发现投保人被误导的，应当做好解释工作，并明确告知投保人有依法解除保险合同的权利。 第四十五条 保险公司承保团体健康保险，应当以书面或者口头等形式告知每个被保险人其参保情况以及相关权益。 第四十六条 投保人解除团体健康保险合同的，保险公司应当要求投保人提供已通知被保险人退保的有效证明，并按照银保监会有关团体保险退保的规定将退保金通过银行转账或者原投保资金汇入路径退至投保人缴费账户或者其他账户。 第五章 准备金评估 第四十七条 经营健康保险业务的保险公司应当按照本办法有关规定提交上一年度的精算报告或者准备金评估报告。 第四十八条 对已经发生保险事故并已提出索赔、保险公司尚未结案的赔案，保险公司应当提取已发生已报案未决赔款准备金。 保险公司应当采取逐案估计法、案均赔款法等合理的方法谨慎提取已发生已报案未决赔款准备金。 保险公司如果采取逐案估计法之外的精算方法计提已发生已报案未决赔款准备金，应当详细报告该方法的基础数据、参数设定和估计方法，并说明基础数据来源、数据质量以及准备金计算结果的可靠性。 保险公司总精算师不能确认估计方法的可靠性或者相关业务的经验数据不足3年的，应当按照已经提出的索赔金额提取已发生已报案未决赔款准备金。 第四十九条 对已经发生保险事故但尚未提出的赔偿或者给付，保险公司应当提取已发生未报案未决赔款准备金。 保险公司应当根据险种的风险性质和经验数据等因素，至少采用链梯法、案均赔款法、准备金进展法、B-F法、赔付率法中的两种方法评估已发生未报案未决赔款准备金，并选取评估结果的最大值确定最佳估计值。 保险公司应当详细报告已发生未报案未决赔款准备金的基础数据、计算方法和参数设定，并说明基础数据来源、数据质量以及准备金计算结果的可靠性。 保险公司总精算师判断数据基础不能确保计算结果的可靠性，或者相关业务的经验数据不足3年的，应当按照不低于该会计年度实际赔款支出的10%提取已发生未报案未决赔款准备金。 第五十条 对于短期健康保险业务，保险公司应当提取未到期责任准备金。 短期健康保险提取未到期责任准备金，可以采用下列方法之一： （一）二十四分之一毛保费法（以月为基础计提）； （二）三百六十五分之一毛保费法（以天为基础计提）； （三）根据风险分布状况可以采用其他更为谨慎、合理的方法，提取的未到期责任准备金不得低于方法（一）和（二）所得结果的较小者。 第五十一条 短期健康保险未到期责任准备金的提取金额应当不低于下列两者中较大者： （一）预期未来发生的赔款与费用扣除相关投资收入之后的余额； （二）在责任准备金评估日假设所有保单退保时的退保金额。 未到期责任准备金不足的，应当提取保费不足准备金，用于弥补未到期责任准备金和前款两项中较大者之间的差额。 第五十二条 本办法所称责任准备金为业务相关报告责任准备金，财务报告责任准备金、偿付能力报告责任准备金的计提按照财政部和银保监会的相关规定执行。 第五十三条 长期健康保险未到期责任准备金的计提办法应当按照银保监会的有关规定执行。 第五十四条 保险公司应当按照再保前、再保后分别向银保监会报告准备金提取结果。 第六章 健康管理服务与合作 第五十五条 保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合，提供健康风险评估和干预、疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失。 第五十六条 保险公司开展健康管理服务的，有关健康管理服务内容可以在保险合同条款中列明，也可以另行签订健康管理服务合同。 第五十七条 健康保险产品提供健康管理服务，其分摊的成本不得超过净保险费的20%。 超出以上限额的服务，应当单独定价，不计入保险费，并在合同中明示健康管理服务价格。 第五十八条 保险公司经营医疗保险，应当加强与医疗机构、健康管理机构、康复服务机构等合作，为被保险人提供优质、方便的医疗服务。 保险公司经营医疗保险，应当按照有关政策文件规定，监督被保险人医疗行为的真实性和合法性，加强医疗费用支出合理性和必要性管理。 第五十九条 保险公司应当积极发挥健康保险费率调节机制对医疗费用和风险管控的作用，降低不合理的医疗费用支出。 第六十条 保险公司应当积极发挥作为医患关系第三方的作用，帮助缓解医患信息不对称，促进解决医患矛盾纠纷。 第六十一条 保险公司与医疗机构、健康管理机构之间的合作，不得损害被保险人的合法权益。 第六十二条 保险公司应当按照法律、行政法规的规定，充分保障客户隐私和数据安全，依据服务范围和服务对象与医疗机构、基本医保部门等进行必要的信息互联和数据共享。 第七章 再保险管理 第六十三条 保险公司办理健康保险再保险业务，应当遵守《保险法》和银保监会有关再保险业务管理的规定。 第六十四条 保险公司分支机构不得办理健康保险再保险分入业务，再保险公司分支机构除外。 第八章 法律责任 第六十五条 保险公司及其分支机构违反本办法，由银保监会及其派出机构依照法律、行政法规进行处罚；法律、行政法规没有规定的，由银保监会及其派出机构责令改正，给予警告，对有违法所得的处以违法所得1倍以上3倍以下罚款，但最高不得超过3万元，对没有违法所得的处以1万元以下罚款；涉嫌犯罪的，依法移交司法机关追究其刑事责任。 第六十六条 保险公司从业人员、保险公司分支机构从业人员违反本办法，由银保监会及其派出机构依照法律、行政法规进行处罚；法律、行政法规没有规定的，由银保监会及其派出机构责令改正，给予警告，对有违法所得的处以违法所得1倍以上3倍以下罚款，但最高不得超过3万元，对没有违法所得的处以1万元以下罚款；涉嫌犯罪的，依法移交司法机关追究其刑事责任。 第九章 附 则 第六十七条 相互保险组织经营健康保险适用本办法。 第六十八条 保险中介机构及其从业人员销售健康保险产品适用本办法。 第六十九条 通过银行、邮政等渠道销售健康保险产品的，应当遵守相关监管部门的规定。 第七十条 本办法施行前原中国保险监督管理委员会颁布的规定与本办法不符的，以本办法为准。 第七十一条 本办法由银保监会负责解释。 第七十二条 本办法自2019年12月1日起施行。原中国保险监督管理委员会2006年8月7日发布的《健康保险管理办法》（保监会令2006 年第8号）同时废止。[详情]
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