医院担忧费用超支赶人出院 医保病人成二等公民

　　本报记者 邢少文 实习记者 李智平 发自广州

　　医保病人沦为医院里的二等公民？

　　在“全民医保”成为改革大方向的讨论中，这样的说法似乎存在很大的悖论。“没保”者看病难、看病贵，为何连“有保”者也遭此待遇？

　　9月1日，广州某三甲医院医教部一位工作人员向市医保中心反映了这样一个事情：有一位老年患者住院两个多月，院方认为其病情已符合出院条件，但病人家属却一再执意不让其出院，认为医保报销费用还未超额，“赶都赶不走”，并表示：“定点医院之所以医保病人费用都超定额，是因为大量这样的病人存在。”

　　然而病人却认为：“对于

医院来讲，当然更愿意收自费病人或病情较轻的病人，医保病人因为医保部门进行一系列的费用控制，一超支就让病人出院，病人得听任医院摆布——得重病的医保病人在医院里感觉好像是二等公民一样。”参保病人陈水平(化名)对记者说。

　　根据记者的了解，这样的情况并非孤立，而是在全国普遍存在。

　　是医院推诿还是医疗浪费？

　　对于上述情况，广州市医保中心助理调研员何继明接受记者采访时表示，这是目前我国实行第三方付费的医保制度下出现的一种阶段性现象。

　　所谓第三方付费，是指参保人将钱交与医保部门，医保部门与医院进行费用决算，医院负责给病人治病。目前，医保部门与医院之间的费用结算方式以平均定额结算方法为主。

　　以广州为例，市医保定点医院费用实行单元医疗费平均定额结算方法，主要是住院次均医疗费平均定额结算，即医保中心参照前两年各医保定点医院住院病人出院人数总量和实际发生费用总额之比，计算出次均医疗费，以此为基础确定各医院当年医保病人次均医疗费的定额标准，以期遏制定点医院医保费用的过快增长。

　　各地医保部门多以历史数据为主要参照进行统计，以此确定平均定额值，但这一数据有一定的局限性。

　　以广州为例，医保病人可以自由选择定点医院，这使医院难以预测新年度里病人人数、病种类别和病情程度，导致预定的定额会与实际需求产生差异。即使是合理治疗产生的合理费用，同样可能与预测有差异，因此导致预算与实际发生额很难吻合，调控难度较大。

　　一旦超额，医院就忧虑超支部分医保中心不予拨付，出现有的医院不愿收医保病人或者将病人赶出院的情况，何继明认为，这实际上是医院对待医保费用控制的一种消极措施。

　　为防止此类情况，市医保中心在平均定额结算方式中还配合了一些灵活措施：比如规定如果医院医保病人次均医疗费实际发生额为平均定额的90%到100%时，按定额来结算。

　　但如果医院实际发生费用超过定额，那么超出部分酌情支付。

　　另外，收治的重病号、大病号超出定额4倍以上的费用部分，单列结算，通过专家评审，对合理费用按项目予以支付，不合理则适当扣除。

　　广州的做法并不是全国通用版本，据悉，国内有些城市为了保持医保基金总盘子的平衡性，实行费用双限额制度，即限定年度医保病人次均费用的同时，限定年度住院人数总量(如上海)。这也有可能引起医院到后半段开始拒收医保病人的消极现象。

　　医保费用超支

　　有医院认为，目前普遍存在参保病人消费不理性，同时存在“靠医保、吃医保”的现象，有着“小病大治，无病保养”的心理。同时，医保中心在费用决算方面存在着诸多不合理的情况，医保费用超支的一个重要原因就在于此。

　　广州市某三甲医院财务部主任接受记者采访时认为，一个普遍存在的现象是，参保病人总期望把最大可报销限额用完(广州为一年25万元)，希望医生提供好的治疗服务和使用又好又贵的药品，而对于由此产生的超支费用，自己又不想承担。

　　该财务主管表示，对此没有一个较好的监控办法，比如，这些病人手术后如果无大碍是否可以转到二级或者一级医院去护理？医院跟病人和医保中心沟通起来都比较困难，由于医院和病人之间在报销费用上没有直接的关系，病人认为是医保中心给医院付钱，费用的事情由医院跟医保中心协商。

　　据该财务主管透露，他们不敢给科室分摊费用指标，因为会出现两种情况，一是某些科室如果指标空间较大，则会拼命给病人用大处方，乱检查。二是有些科室指标一超过，则又会出现赶危重病人的情况。按常规治疗程序对患者有利，但费用控制难度大。

　　“收重病人越多，医院就亏损得越多。”该财务主管说，“比如一些骨科、肿瘤、心脏、血透项目，经常超支。”另外，她认为，不同的专家有不同的治疗方案和路径，不能简单地制订同一个收费标准。

　　“医保基金是按收入来定支出，而不是按医院发生的费用来定支出，在医保中心看来，我们超支的费用大部分是不合理费用，但我倒觉得，医保基金结余部分里有很大一部分正是我们医院的亏损。”该财务主管认为。

　　据其介绍，该院每天有9000多人的门诊，有1000~1500是医保门诊，住院有三分之一是医保的，收的病人越多，赔得越厉害。“医保方面该院每年都超支得很厉害，2003年就亏了几十万元。”

　　医院存在“骗保”？

　　“谁喜欢没病呆在医院里啊？”参保人陈老伯对记者说。去年12月份间，陈老伯的爱人因为要动疝气手术住进了广州市海珠区某医院，进院时医生说先让住院三天进行观察，动完手术后一个星期，陈老伯提出病情已经基本稳定，向医院提出要出院，开一些药后回家服用，但医院说：“出院也可以，但如果没有医生指导，一旦出现其他情况，本院概不负责。”陈老伯一听心里就发怵了，既然住院就住到好为止吧，反正是自己出一部分钱，大部分还是医保报销。

　　一位曾经参与

社保基金结算数据库开发的IT界人士向记者分析了他的观点，表面看上去好像是因为病人不愿意出院导致医保费用超支，或者是因为医院因担心费用超支而将病人赶出医院。但一个合理的逻辑是，病人住院的时间越长医院的收入就越多，除去医保中心支付的报销费用，住院期间产生的个人自付费用的钱仍然是病人自己掏，而并非“医院拿病人没办法”。

　　同时，医院自己有一本成本控制的账：在超支范围之内，当然是住院天数越长对医院来说越好；有些医院会故意让病人“小病大治”，而一旦医院发现要超支了，这时就会让病人出院。

　　对于有些医院为了“控制费用”将病人分解住院的做法，一位业界人士分析认为，这也有可能是医院在“骗保”，因为重复住院可以加大住院人数和费用，而医保中心给医院定的平均定额恰恰就是根据这两个数字来的。

　　对病人，麻烦不说，还要重新支付起付标准下的费用，还带来重复检查和重复用药，这部分费用不但加大病人自付比例，而且增加医保报销费用。在目前没有一个统一的出院标准，都是由医生自己说了算，医保中心的监督控制有一定难度的情况下，病人成了任人摆布的“二等公民”。

　　“医保费用超支部分恰恰是在医保中心和消费者看来都不合理的费用。”这位业界人士评价，在他看来，医院不愿意收危重病人和向外赶医保病人是一种假象，问题的主要原因并非出在病人身上，而在医院。