卫计委推药品购销两票制 专家支招如何挤药价水分

　　卫计委推药品购销两票制 专家支招如何挤药价水分

　　中国药价虚高已久，国家发改委在近20年的时间里进行了来32次强制降价，但大多不尽如人意。如何让虚高的药价降下来？国家卫计委出招在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”，以期挤压药价的水分。

　　“‘两票制’是指药品从生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。这是药品领域一项重要改革举措，目的是减少药品流通环节，使中间加价透明化，进一步推动降低药品虚高价格，减轻群众用药负担。”国家卫生计生委体改司司长梁万年在9日的新闻发布会上表示。

　　日前，国务院医改办会同国家卫生计生委、食品药品监管总局、国家发展改革委、工业和信息化部、商务部、国家税务总局和国家中医药管理局等部门印发了《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）的通知》。综合医改试点省（区、市）和公立医院改革试点城市的公立医疗机构要率先执行“两票制”，鼓励其他地区推行“两票制”。2017年进一步扩大“两票制”实施范围，争取2018年在全国推开。

　　两票制

　　由于历史原因，药品流通领域“多小散乱差”的状况尚没有得到根本改观，药品流通链条长、流通秩序较混乱，挂靠经营、过票洗钱、买空卖空、带金销售等问题突出，医药商业贿赂时有发生。药品流通领域这些乱象相互作用、相互影响，推高了药品价格，助长了医药购销腐败行为，制约了医药卫生体制改革向纵深发展，给政府、社会和个人造成很大的损失。

　　“解决这些积弊已久的问题，仅靠市场自发调节短期内难以取得明显成效，必须通过医疗、医保、医药联动改革，重拳出击，加快治乱步伐。”梁万年表示。

　　“两票制”是指药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。鼓励公立医疗机构与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与流通企业结算配送费用。

　　在经历过发改委药品多次降价之后，单纯调低药品价格并没有真正降到了药价，最后的结果是一降价，有些药品消失了，换个身份重新上场，药价没有降。药价虚高带来的不仅仅是老百姓个人负担医疗费用的增加，也增加了医保基金的压力。

　　梁万年表示，在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”具有重要意义。一是有利于减少药品流通环节，规范流通秩序，提高流通效率，降低药品虚高价格；二是有利于加强药品监管，实现药品质量、价格可追溯，保障群众用药安全；三是有利于净化流通环境，治理药品流通领域乱象，依法打击非法挂靠、商业贿赂、偷逃税款等违法行为；四是有利于深化药品领域改革，助推药品企业转型升级、做大做强，提高行业集中度，促进医药产业健康发展，实现“三医联动”改革。

　　福建省作为综合医改的试点省份，在全国首个推行了“两票制”。2009年，福建在全省药品采购供应工作中坚持并认真执行“两票制”制度，明确药品采购由药品生产企业直接投标，绕开中间环节，实行统一采购、统一定价、统一配送。明确配送费控制标准，减少流通环节，挤掉药价虚高水分，有效打击药品流通的底价包销、过票洗钱等行为，有效控制药品的虚高价格。

　　“通过遴选采购企业，有效促进药品配送企业的兼并重组和整合，全省配送企业的数量由原来的200多家减少到目前的62家，提高了药品配送企业的集中度，降低了流通成本。对于基本药物，我们取消分片配送模式，实行全省统一配送，实行全省统一配送以后，配送费用由原来的5%—8%降低为3%—5%，所以配送费用节省下来，意味着药价也降下来了。”福建省医保办处长张煊华在新闻发布会上表示。

　　目前，药品流通的乱象已经波及到上游和下游，波及到生产企业，也波及到医疗机构，所以要进行多方共同治理，要采取组合拳。为此，福建省为了能够打好这一组合拳，新组建了福建省医保办。福建省医保办承担医疗保障相关政策的制定、医保基金的监督管理、医疗服务价格的谈判调整、药品耗材的联合采购配送和结算管理、定点医药机构管理、医疗行为的监督管理、医疗保障信息系统建设等职责。

　　为了配套对推行“两票制”落地，国家卫计委从发票入手，从源头控制，确保“两票制”的落实。为此，分别对药品生产企业、流通企业、医疗机构就落实“两票制”提出明确要求。其次创造条件支持“两票制”的落实，支持建设全国性、区域性的药品物流园区和配送中心，推进多仓协同配送；允许药品经营企业异地建仓，在省域内跨地区使用本企业符合条件的药品仓库等。同时加大监督抽查。

　　如何破解“虚高”困局

　　当前在全国执行的是省级统一招标模式，在医改专家应亚珍看来，破除省级集中招标采购模式，才能破解药品耗材价格“虚高”困局。

　　“目前的价格无论有无虚高，有多少虚高，都是各地招标招出来的。这种结果就促使我们反思，根源是否在于招标制度和机制？很多人知道，招标过程中，我们且不谈参与投标的商家采取诸多手段以保障最大利益化，各省之间招采价格互相保密，成为商家利益的维护者，这是为何？”应亚珍在接受第一财经记者采访时表示。

　　她认为，统一招标采购，定价“一锤定音”，既可能集体受益（招标价合理），更可能风险集中（招标价不合理）。被扼杀的“二次议价”，应该考虑让权力分散，让权责利主体合一的设计。

　　“三明药品采购和宁波耗材采购经验表明，以切实挤压价格水分为导向，以掌握药品耗材真实价格信息和遵从医药规律为前提，充分利用市场竞争机制，反复谈判议价，是可以挤压出价格“水分”的。”应亚珍表示。

　　所以创新药品耗材采购新机制，通过公共交易平台，实现“公开透明、规范议价”，应是改革的方向。使历史成交价格在“阳光下”让各方共享，省级采购部门重点在规范采购目录、组织分期采购和协调资金结算等方面履行职责。采购过程在公开交易平台上实施，需求方在交易平台挂网采购，供给方报价，平台撮合成交。

　　“两票制和营改增能够一部分把现在流通的成本降下来，把一部商业贿赂挤出去，但是解决不了主流，主流是医生拿不拿钱的问题，是外资合资药企、中国部分大企业高开高走的问题，两票制解决不了。其次，我认为是药价虚高环节中，医生利益分配机制问题。药价虚高的主体企业（外资、中外合资、中国部分药企）大部分一直都在执行两票制，反过来说两票制保持这类企业自己原有的模式和商业，对倒逼药价虚高起不到太大作用，但针对招商代理为主的企业变化影响会很大。此外，两票制的执行，内资企业会以底价出厂涨到招标下面的配送价出厂。”降药价网创始人卫柏兴在接受采访时表示。

　　他认为，国家应该出台指导价，或者有价格监管制度，目前虽然招标省份都在说是阳光采购，但没几个省的中标价是一目了然的，老百姓一般是查不到，所以采购上一定要做到众人所见才能让全社会来监督，不然A省2元同类药，在B省可能会出现十几倍虚高现象，因为国内药企失去了代理，有可能也会仿外资高开高走模式，回到原点，就是医生贿赂利益分配问题是药价虚高的驱动器，二者相辅相成。

　　应亚珍亦认为，公立医院综合改革，核心是补偿机制改革，在财政投入政策既定的情况下，医疗服务价格改革又是核心之核心。若药品和耗材（统称“物耗”）价格水分和使用中浪费的问题不破解，（技术劳务类项目）价格调整难以实施，进而补偿机制完善将成为空谈，公立医院综合改革“控总量、调结构、保衔接”的思路也难以落地生效。医药改革从采购机制入手，医保改革系统配套，医疗改革才能深化见效。