新医改再攻坚： 扫除体制障碍
马晓华
全民医保制度基本建立，基本医疗保险参保率稳固在95%以上；县级公立医院综合改革全面推开，公立医院综合改革试点城市扩大到200个；个人卫生支出占卫生总费用比重持续下降，由2008年的40.4%下降到30%以下……深化医改进行近8年后，各方面效果显著，但一些体制机制障碍仍然制约医改推进的步伐。
中共中央办公厅、国务院办公厅近日转发了《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》（下称《意见》），并发出通知，要求各地区各部门结合实际认真贯彻落实。
公开消息显示，《意见》是今年8月底在中央深改组第二十七次会议上审议通过的。
“以中办、国办名义下发综合医改经验文件，既是对前期改革试点工作的充分肯定，也是进一步明确改革关键任务，坚定方向的重大举措。”国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员应亚珍向《第一财经日报》记者表示。
“各地要深刻认识推广医改经验的重要意义，确保改革经验生根落地，产生实效。围绕关键环节和重点领域，探索改革有效实施路径，鼓励区域联动。今后还要加大督促检查力度，进一步总结各地创造的成熟经验，及时上升为政策。”国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体制改革司司长梁万年日前接受新华社采访时就《意见》作了解读。
将医改升格为一把手工程
深化医改如今已进入深水区和攻坚期，利益调整更加复杂，体制机制矛盾凸显。在改革爬坡过坎的关键时期，总结推广前期深化医改创造的好做法和成熟经验，有利于进一步攻坚克难，有利于创新体制机制、突破利益藩篱，有利于加快完善基本医疗卫生制度、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，为推进健康中国建设和全面建成小康社会奠定坚实基础。
根据新华社消息，《意见》总结了来自福建省三明市，以及江苏、安徽、福建和青海等省份综合医改试点共8个方面24条经验。
《意见》总结出的主要经验有，建立强有力的领导体制和医疗、医保、医药“三医”联动工作机制，为深化医改提供组织保障。包括加强党委和政府对医改工作的领导。深化医改工作由地方各级党政一把手负责。由党委和政府主要负责人或一位主要负责人担任医改领导小组组长，充分发挥医改领导小组的统筹协调作用，切实落实政府对医改的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任。
其次是破除以药补医，建立健全公立医院运行新机制。包括按照腾空间、调结构、保衔接的基本路径逐步理顺医疗服务价格，落实公立医院药品分类采购，公立医院药品采购逐步实行“两票制”（生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票），规范诊疗行为和落实政府投入责任。
更重要的是，在发挥医保基础性作用时，加强对医疗服务的外部制约。包括加强医保经办管理职能，全面推进支付方式改革和创新基本医保经办服务模式等经验。
上述成功的改革试点证明了一个事实：凡是工作做得比较好的地区，党委、政府主要领导都主动牵头解决改革中遇到的困难和问题，真正将医改升格为一把手工程，医改的顶层设计转化为实实在在的执行力，才能确保各项任务不折不扣地落实、见效。
“领导管理体制改革，这一改革经验发端于福建三明。这是基于对中国行政体制的客观判断，从政府履行医改职责的现实要求出发做出的体制创新。它有助于解决‘多头治理、部门联动难’的问题。为强力推进医改、加快进度、加深程度，减少行政协调成本，提供了体制保障。当然，改革能否推进、能否切实有效，还取决于是否有决心、有智慧真抓实干，医改‘操盘手’和团队非常关键。”应亚珍表示。
“三医”联动事关医改成败
医保在深化医改、促进医疗、医保、医药“三医”联动方面具有重要的基础性作用。
“从前期改革实践看，‘三医’联动得好，改革就有实效，‘三医’联动得不好，缺乏有效的抓手，就不同程度地存在着联而不动、动而不联的情况，难以形成有效合力。”有医改专家向本报记者表示。
以“医保”为抓手的医改一直贯穿在整个医改过程中，但是却由于其体系存在的多部门管理，导致很多的医改进展不下去。
《意见》指出，可开展设立医保基金管理中心的试点，承担基金支付和管理、药品采购和费用结算、医保支付标准谈判、定点机构的协议管理和结算等职能。
事实上，“三医”联动改革同样发端于福建三明。应亚珍告诉本报记者，三明市首先改革医保体制，把医保统筹层次提升到地市级，由地市级医保基金管理中心统一管理经办，为医药采购机制改革创造了组织和资金条件。同时，针对医药流通环节积弊，大胆触动不正当利益这块“奶酪”，为医疗服务规范化肃清外部环境，大幅度堵住了医药费用浪费。
梁万年接受新华社采访时表示，将医保基金监督管理、医疗服务价格谈判、药品耗材联合采购与结算、医疗服务行为监管、医保信息系统建设等职责合为一体，由一个机构统一行使，有利于实现基本医保基金的统筹管理，有利于发挥医保对采购药品的集中支付功能，通过量价挂钩降低药品价格，也有利于加强对医院和医生的监督制约、规范服务行为。
“医保体制机制改革，是医疗改革的外部环境和条件。只有‘三医’体制机制改革到位，互相协同，才能更好更快地实现‘公平、可及、群众受益’的基本目标。”应亚珍表示。
为患者降药价，给医者涨薪水
只有理顺虚高不下的药品价格，才能确保患者看得起病，又不挫伤药品生产企业的积极性。
《意见》指出，积极稳妥推进医疗服务价格改革，在确保公立医院良性运行、医保基金可承受、群众负担总体不增加的前提下，按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的要求，分类指导理顺不同级别医疗机构间和医疗服务项目的比价关系。
“所有公立医院取消药品加成，统筹考虑当地政府确定的补偿政策，精准测算调价水平，同步调整医疗服务价格。通过规范诊疗行为，降低药品和耗材费用等腾出空间，动态调整医疗服务价格。”梁万年表示。
除此之外，《意见》还总结了公立医院药品采购逐步实行“两票制”的经验。鼓励其他医疗机构推行“两票制”，减少药品流通领域中间环节，提高流通企业集中度，打击“过票洗钱”，降低药品虚高价格，净化流通环境。
推进“两票制”的过程中，还可以建立商业贿赂企业黑名单制度，对出现回扣等商业贿赂行为的药品生产和流通企业，取消其供货资格。
福建三明在破除以药补医、降低药品虚高费用方面卓有成效。职工、居民医保患者住院次均自付费用分别比2011年下降10%和20%。
对于当前优质医疗资源分配不均的情况，《意见》给出的经验是，以家庭医生签约服务和医疗联合体为重要抓手，加快分级诊疗制度建设。
梁万年接受新华社采访时表示，可引导居民或家庭在与家庭医生团队签约的同时，自愿选择一所二级医院、一所三级医院，建立“1+1+1”的组合签约服务模式，签约居民可在签约组合内选择任意一家医疗机构就诊，若到组合外就诊须由家庭医生转诊。
在健全分级诊疗配套政策方面，应发挥医保政策调节作用，将医疗机构落实诊疗职责和转诊情况与绩效考核和医保基金拨付挂钩。
除了要让百姓“治得起病、买得起药”，医改还要推进薪酬制度改革，调动医务人员的积极性。《意见》提出，地方可结合实际，按有关规定合理确定公立医院薪酬水平，逐步提高人员经费支出占业务支出的比例。薪酬在保持现有水平的基础上实现适度增长。
此外，薪酬总量核定和个人绩效工资分配不与医疗机构的药品、耗材、大型医学检查等业务收入挂钩，薪酬分配体现岗位的技术含量、风险、贡献等，严禁给医务人员设定创收指标。基层医疗卫生机构可按照财务制度规定在核定的收支结余中提取职工福利基金和奖励基金。
以福建三明为例，除实行“全员目标年薪制、年薪计算工分制”，向能者倾斜、向一线倾斜、多劳多得，还实行目标年薪制，考核与岗位工作量、医德医风和社会评议相挂钩，切断了医务人员收入与科室收入的关系。医务人员核定工资从2011年的4.2万元增加到2015年的8.9万元，与医务性收入同步增长，年均增长34%，是社会平均工资的1.68倍。
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责任编辑：陈永乐
