傅蔚冈

　　 近日，国务院办公厅在中国政府网发布《深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排》的通知，对2013年医药卫生体制改革的各项工作进行了安排，其中最令人关注的异地就医医保报销问题，获得专门阐述。通知要求，由人社部、国家卫生计生委分别负责，总结实践经验，大力推进异地就医结算，逐步推开省内异地就医直接结算。选择在部分省份试点，探索建立跨省异地就医即时结算机制。

　　 对于那些生活在北上广等一线城市的当地户籍居民而言，几乎并不存在着异地医保报销问题，因为这些城市里集中着全国最好的医疗资源，居民并不需要通过奔走他乡来治疗疾病。但是对于那些缺乏优质医疗资源的居民来说，异地医保报销就是一个非常重要的问题，因为几乎所有的大病都需要到其他城市治疗。媒体曾统计过，在北京市三级医院里，有30%-40%的患者来自外地，专科医院的这一比例接近80%-90%，其中住院患者的比例还要高一些。

　　 事实上，异地医保报销问题不仅仅困扰着这些专门为大病而到外地求医的居民，同时还困扰着那些在外地就业的居民。2011年，中国城市化率超过50%，有将近一半的人口在城市中生活，但是真正拥有城市户籍的居民并没有这么多——2011年政府工作报告指出，当年外出农民工1.59亿人，这个庞大群体在外就业主要是集中在建筑、餐饮和其他非正规就业部门，在相当长一段时间内，对绝大多数的农民工来说并不存在着异地报销问题——因为他们在过去的社会保障体系内并没有相应的位置，也就是说，所有的看病治疗都是由个人承担。不过自从2006年开始实行农民工大病医疗保险专项行动以来，农民工也出现了异地医保报销问题：当年全国就有2600多万农民工参加了大病医保，但是这些农民工的工作地却不确定，因此报销也成为问题。

　　 从2007年开始，劳动和社会保障部就意识到异地就医医保报销这个问题，并开始着力推进。不过有意思的是，当时的异地就医保障问题的出发点并不是那些在外务工人员，而是出于对老年人看病的需要。2007年，劳动和社会保障部副部长胡晓义指出，参加城镇职工基本医疗保险的退休人员中有一些在异地居住，带来医疗保险费用异地报销问题。胡晓义表示，为解决老年人异地看病报销难问题，劳动和社会保障部将在劳动保障信息管理网络“金保工程”中，增加医疗保险联网管理内容。

　　 在2007年的两会上，时任劳动社会保障部部长的田成平甚至提出，在两年内实现全国社保的异地对接，也就是说在2009年即能实现。不过从现实来看，“金保工程”并未实现全国范围内的异地就医报销问题，相反，随着劳动力流动数量愈加庞大，异地就医报销问题越来越严重。尽管问题越来越严重，但是有关政府机构对解决该问题的决心似乎越来越低，2007年就有在2年内实现全国社保异地对接的决心，但是此次通知却强调在省内实现异地就医直接结算。换句话说，6年过去了，在异地就医报销问题上，我们几乎在原地打转。

　　 为什么异地就医报销会这么难？从官方的表述来看，这是因为我国各省份经济发展的差异非常大，各地的医疗消费水平和筹资的水平差异也非常大，完全实现全国各地统一标准、统一报销还有难度。不过在我看来，这并不是问题。在异地就医报销问题上，报销标准完全可以实行属人原则——浙江人在北京医院看病，当然是依照浙江的标准，因为每个省的报销水平都是按照其医保缴纳水平来决定的，而且这种做法可以避免就医套利：假设某地报销比例高，那么就会吸引其他地方的患者，从而给当地的公共资源带来浪费。

　　 那么，为何异地就医报销问题一直未能得到解决？在今年的两会上，胡晓义说这是因为“医保基金今年可能突破1万亿，人数和基金规模扩大，风险点也在增多。主要来自医保基金管理者内部，医疗服务机构、药店以及参保人员、患者三方。药店要实现全面联网监控难度较大”。在我看来，这些都不是问题：因为现有的医疗服务机构都是属于属地管理，只要所属地区的医保管理机构认可这些医疗机构的资质，那么他们就可以获得其他地方的承认，在单一制国家的框架下，在理论上认可其合理性并不难；而且从技术上来看，现代互联网技术完全可以满足这样的需求，很多保险公司甚至可以在全球范围内实现异地报销，为什么医保报销就会显得这么难？

　　 为此，必须从根源上寻找异地就医报销的问题。顽疾出在哪里？在我看来，画地为牢的社会保障体系是最大的问题。发源于传统计划体制下的现代社会保障制度，本质上是忽视劳动力的自由流动，因此所有的社会保障体系都是属地管理，表面上中国是一个单一制国家，但在社会保障方面的表现却比联邦制还有过之而无不及——目前的社会保障体系统筹层级太低，到目前为止有很多省份的统筹层级还是在地市级，尽管有些省份已经统筹到省一级，但是这与人口在全国范围内流动的现实却有着巨大反差。

　　 当然，画地为牢的社会保障体系对地方政府却是有利的。如果目前就实现异地就医报销，那就意味着各地政府的资金存量就会受到严重影响。我们先来做这样一个假设，一位浙江患者在上海看病，按浙江标准可报销额度为10万元；如果能实现异地报销，浙江方面将直接向上海医院，或者是向上海的医保中心支付这10万元，在现有的技术条件下，在一周内实现资金清算绝无难题。但如果是不能实现异地报销，那么患者将自行垫付这笔费用，然后再向浙江方面请求报销，在现有的制度下，至少需要一个多月的时间。这一个多月的时间差，就可以大大缓解各省医保资金紧张的状况。相反，假如现在就能实现异地对接直接保障，那么医保资金困难的问题就会进一步恶化。

　　 从这个角度而言，现在异地就医报销之所以成为难题，并不只是因为技术上的难题，同样的贫困地区，金融机构就可以实现全国统一结算，为什么医疗机构就不行？归根结底是经济利益之故，因为金融机构的统一结算可以提高资金周转速度，提高经济效益；而医保的异地结算却会让本地的资金外流，影响当地利益。为此，要在根子上解决医保的异地结算难题，提高统筹层级是不可回避的问题，这样才能抵消地方可能出现的抵制。

　　（作者为上海金融与法律研究院执行院长）