李芃

　　自2011年5月在10个区启动社区家庭医生制工作试点，近一年半来上海的全科医生仍只占全部医生数量的6.9%。

　　上海市卫生局副局长肖泽萍指出：家庭医生只是一种服务模式，在职称序列上对应的其实是全科医生，全科医生的崛起对未来中国医疗体系将会发挥重要的作用。为了推动这项工作，由上海市卫生局参与发起的卫生政策上海圆桌会议，首届主题就定为“如何推进全科/家庭医生”。

　　据悉，今年底，家庭医生试点工作将扩展到上海全市所有17个区县。到2020年，上海将基本建立起家庭医生制。

　　缺乏双重吸引力

　　毋庸讳言，全科医生目前面临着双重尴尬：对患者和对医生都缺乏吸引力。

　　“大部分病人其实很想首诊在社区，但又质疑医生的能力”，上海市徐汇区长桥社区卫生服务中心健康管理科主任孙艳侠说。徐汇区是家庭医生制工作的试点区之一，她对这种尴尬更有切身体会。

　　另一方面，转诊服务的缺失也降低了全科医生的吸引力。孙艳侠表示，以社区卫生服务中心目前的能量，无法承诺为需要的病人转诊，而这本是全科医生的分内之职。

　　对医生而言，全科医生的岗位、收入、事业发展和职称地位等都没有吸引力。统计数据显示，近12年来每年都有四五十万应届医学生毕业，但选择去做医生的只有1/7，其中去做全科医生的更少。

　　目前上海的全科医生只占全部医生数量的6.9%；而据加拿大全科医生富漫江介绍，加拿大1/3的医学生想当全科医生。

　　据介绍，在OECD国家，全科医生的收入为社会平均工资的3倍，国内全科医生收入远远低于这个水准。

　　当医生出身的上海黄浦区卫生局局长赵丹丹认为，考虑到有些商务中心城区成本较高，全科医生拿到社平工资的3-5倍，才会形成有效的激励。他同时提出，全科医生和专科医生的比例应为1∶1。

　　中欧卫生管理与政策中心主任蔡江南认为，中国的全科医生缺乏五个基本权利——首诊权、处方权、检查权、治疗权、发展权，使得他们缺乏作为全科医生的价值。

　　重塑医疗服务体系

　　蔡江南认为，要使全科医生富于吸引力，首先医保要推行首诊制，医生的处方不受基本药物限制，要建立独立检查中心；其次，治疗权方面，全科医生不应该承担公共卫生职能；第三，发展权方面应提供科研、进修、晋升的机会；第四，收入方面，要医生收入透明化，取消收支两条线。

　　可以说，这些建议和现行政策全部是相反的。赵丹丹指出，首先全科医生在整个医疗服务体系中的职能定位不明确，导致对全科医生既缺乏激励也缺乏约束。另外，社区卫生服务中心的项目设计其实也限制了全科医生提供服务。

　　另一方面，医疗体系的价格严重扭曲，也无助于全科医生发挥应有的作用。以台湾地区为例，小诊所的挂号费150元台币，而专家门诊则要收750元，大陆在医疗服务定价和医保支付比例上，都远远没有拉开差距，无法形成对患者的导向作用。

　　上海还面临着一个特殊的问题是，患者首诊可以自由选择医疗机构，医保没有强制首诊进社区，这使得全科医生的作用更难以发挥。长宁区卫生局副局长江萍告诉记者，由于该区规定签约后首诊必须在社区，其全科医生的签约率明显低于上海其它城区。

　　对此赵丹丹建议，应该在社区卫生服务中心开展医保定点支付，二、三级医院继续保留患者的自由选择权。这一建议颇具可行性：即把基本药物目录之外的补充药物处方权放给社区，这样可以方便慢性病患者，吸引他们留在社区首诊。

　　蔡江南表示，在大多数国家，全科医生的收入中固定工资的比例占少数，而主要依赖病人的人头付费，它是和绩效密切联系的，不是一个定额工资。相反，专科医生工资收入所占的比例反而更高。

　　但也有学者对全科医生的必要性提出异议。上海交通大学(微博)医疗卫生管理研究所执行所长黄丞介绍，英国有家庭医生，是因为有相关的传统文化和历史基础，美国则有HMO组织起到引导的作用。而我国则不具备这样的条件。所以在为上海“十一五”规划做有关课题时，课题组否定了全科医生制度，而提出社区守门人制度。事实上，2006年有了社区首诊制，国家层面已经试图用首诊的方式让大家有所约束。

　　上海市卫生发展研究中心常务副主任金春林认为，大城市以机构就医为主，全科医生的必要性也值得商榷。