胥会云

　　“10块钱就看一个全国有名的专家了，何必找社区医生呢？”上海交通大学(微博)医学院附属第九人民医院副院长周礼明的无奈，其实也折射出全科医生制度困局的一个侧面。

　　“到2020年，在我国初步建立起充满生机和活力的全科医生制度”，在这个大目标下，各地都在加紧推动全科医生制度，但对于目前困难重重的全科医生制度建设来说，不温不火或者是更好的形容词。

　　这个困局，一个最明显的表现就是：对医生来讲，去做全科医生没有吸引力；对病人来说，去找全科医生就诊也缺乏吸引力。

　　“守门人”无法承担职责

　　17日，“北京发布”微博称，今年年底“家庭医生式服务”将全面进北京社区，覆盖100%的常住居民。

　　2011年7月《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》发布，按照要求，到2020年基本实现城乡每万名居民有2~3名合格的全科医生。

　　也就是说，我国届时大概需要30万名全科医生，而根据卫生部去年的数据，我国注册的全科医生仅7.8万人。不仅仅数量不足，具有医学本科学历并经过严格训练的全科医生更是少之又少。

　　9月15日，在中欧国际工商学院(微博)主办的首届卫生政策上海圆桌会议上，上海市徐汇区长桥社区卫生服务中心健康管理科主任孙艳侠说，从自己临床经验来看，确实大部分病人想首诊在社区，但是家庭医生包括社区全科医生的能力还是受到一定程度的质疑。“全科医生业务能力亟待提高。”

　　2011年，北京、上海分别在市内部分区域启动家庭医生制度试点，并取得一定成效。2008年上海全市门急诊均次费用为 117.88 元，开展家庭医生试点后，2011 年的数据为 107.38 元，下降了约10 元。

　　但是，目前全科医生的学历教育、临床经验，与三级医院的医生相比存在差距，这也导致医疗重心难以下移。

　　从病人角度来讲，除了对全科医生能力的担忧以外，要实现社区与居民的稳定联系，在上海有着另外一个难度：2001年上海放开了定点医疗，手持医保卡的病人可以自由就诊。再加上现有医疗行业的价格扭曲，这就是本文开头周礼明的感叹。

　　作为试点区域，上海市长宁区的一个解决方案是，与民政部门认定的贫困保障对象签约，首先将这些人群的首诊定点在社区，并给予医疗费用减免，实施至今首诊率为100%。而问题在于，如何扩大到更广泛的人群中。

　　对病人来讲，除了方便之外，首诊在社区的另一个很重要的吸引力，必须是能够实现转诊。但三级医院人满为患，从服务能力和利益机制方面都缺少动力参与转诊。孙艳侠就说，转诊现在确实无法做，也没办法在签约的时候给居民以承诺，“是否考虑二三级医院固定给一个社区留一两个、两三个床位的指标，让家庭医生可为病人向大医院转诊，这样才能抓住病人。”

　　为居民提供所需的基本医疗服务以及预防保健服务，提供首诊及有效率的转诊，将大多数居民的健康问题解决在社区，同时有效控制医疗费用，这是家庭医生最重要的“守门人”作用。

　　但目前，无法实现首诊，没有顺畅的各级医疗机构转诊通道，没有卫生经费按人头预付，家庭医生这个“守门人”，还无法承担起自己的职责。

　　让全科医生成为医生

　　而这一切问题的背后，还在于社区医院医生收入不高、地位不高、职业发展空间不大。

　　上海市黄浦区卫生局局长赵丹丹称，尤其在生活成本比较高的地区，医学院的学生并不愿意做全科医生。在一次招聘中，赵丹丹就发现，“外地医生没有一个愿意到我们这里工作的，因为房价太贵、生活成本太高。”

　　中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南比较了一些国家全科医生、专科医生的收入发现，全科医生收入基本上是社会平均工资的3倍，而专科医生收入基本上是社会平均工资的4倍。“全科医生要更强的激励机制。”

　　赵丹丹说，目前全科医生具体的责权并不清晰，很多工作落到全科医生身上，但支付的费用是一定的。全科医生的职责范畴、培养模式等，依然存在争论。

　　蔡江南更进一步分析说，目前五大基本权利的缺乏，使其缺乏一个医生的价值。全科医生最大的权威就在于首诊，但定点就医放开，使首诊难以实现；医生应该有处方权，基层全科医生被基本药品制度套牢，只能开几百种药；医生应该有检查权，基层医院缺乏较好检查设备；医生也缺乏治疗权，全科医生承担了很多公共卫生工作，临床职能难以发挥；全科医生缺乏发展权，缺乏科研、进修提高职称的机会。

　　“解决问题的根本对策，首先要使得全科医生成为一个真正意义上的医生。”蔡江南说，全科医生需要更大的治疗和医疗费用控制权，需要有职业发展的机会，全科医生需要合理的收入补偿机制。

　　复旦(微博)大学社会发展与公共政策学院发展与政策研究中心主任赵德余目前正在参与上海市长宁区家庭医生制度的研究推进，他说，目前长宁正在考虑把家庭医生所服务社区的医保费用节省的部分拿出一些来补贴家庭医生，以吸引更高水平的医生有动力到社区来工作。