马晓华

　　越来越多的人，把关注医疗改革的眼光聚焦在公立医院改革身上。

　　1978年，全国公立医院总数为9293个，到2009年，公立医院数发展到14051个，年诊疗17.69亿人次、入院7780万人次。

　　显然，公立医院改革得好不好，直接关乎医改成败。目前16个试点城市正在“摸着石头过河”。

　　潍坊医改样本

　　如果从1996年潍坊市所辖青州市推行城乡卫生一体化管理算起，潍坊市的医疗改革已经进行了14年。在此期间，潍坊市逐渐完成了城乡医疗资源的重组，推动了社区与乡村卫生体系的再造。

　　今年9月1日，潍坊市进行更大的尝试，正式启动了全市的公立医院改革。试点方案规定，政府设立公立医院管理委员会，履行政府办医职责，负责公立医院的资产管理、财务监管和医院主要负责人的聘任。

　　一个突出的特点是，医院自主行使经营权和人事分配权，落实公立医院独立法人地位。

　　“改革体制机制，提高服务效能。总的要求是建立现代医院管理制度，使医院的发展更加独立自主；让政府的管理更加有力、高效，该管的管好，该放的放开。” 潍坊市卫生局局长黄进对《第一财经日报》记者表示。

　　以潍坊市人民医院全面托管该市的滨海经济开发区人民医院为例，自实施托管以来，滨海经济开发区人民医院门急诊人次同比提高35.8%，出院人次同比提高72.7%，住院手术例数同比提高51.2%。

　　目前，潍坊市已经确定市级综合试点县市区（单位）8个，其他15个县市区（单位）均承担市级单项试点任务，实现了全市改革试点“全覆盖”。

　　位于山东省中部的潍坊市，面积是山东的1/10，人口和GDP也大抵相当于山东的1/10。它有逾862万人口，其中约54.9%是农民。如何建立一套可靠、安全、廉价、能够自负盈亏的医疗卫生体系，帮助每个人获得基本的医疗卫生服务，是潍坊也是中国医疗改革的目标。

　　在改革公立医院管理机制的同时，潍坊市对公立医院承担的公共卫生服务任务实行政府购买，以每人每年40元的标准，免费向居民提供基本公共卫生服务和基本医疗服务。

　　黄进说：“在城区优化整合医疗资源，一次性规划布局到位，通过公开招标，竞争准入80处社区卫生服务机构，打造社区‘10分钟就医圈’。”

　　摸着石头过河

　　今年2月23日，卫生部等五部委联合发布《关于公立医院改革试点的指导意见》（下称“指导意见”），包括潍坊市在内的16个城市作为国家联系指导的公立医院改革试点地区。

　　不难发现，潍坊医改在管办分家、取消行政级别、绩效考核领域进行了探索，但在没有先例的情况下，无论是卫生局，还是医院本身，改革实际上都是在“摸着石头过河”。

　　黄进表示，公立医院的管办分开之所以难，是担心分开后人、财、物三权旁落。

　　在11月9日的新闻发布会上，卫生部新闻发言人邓海华表示：“公立医院改革已陆续启动了试点工作，从目前的总体情况看，试点城市的改革目标明确、重点突出、运行平稳、开局良好。”

　　据哈尔滨医科大学卫生管理学院教授杜乐勋介绍，目前公立医院改革有些成功经验，如新乡市把国有医院由政府办转向社会办的国企收购模式，以及上海瑞金模式、华山模式、南京鼓楼模式、南京金陵药业模式、北京健宫模式等。

　　杜乐勋曾以专家身份参与医改方案草案讨论。他告诉本报，指导意见只是在方向上明确了一个范围，虽然没有实际约束效力，但这正是为了避免让整个公立医院改制变得过于模式化，因地制宜才能更加灵活地把总体的指导精神应用到各地的医改当中。

　　“上海的方案还没有出来，刚开过最后一次高层领导的会议，11月底将公布意见稿，是最后一个公布方案的地方。但是公立医院改革的思路基本已定，第一个是建立医疗集团。这个体系形成之后，从三甲医院到社区，到家庭医生，可以互相转诊。”上海复旦大学公共卫生学院胡善联教授对本报表示。

　　打破“以药养医”

　　在指导意见中，直接切割到公立医院命脉的改革就是取消药品加成以及管办分离、法人结构治理。但在目前公布的众多方案中，鲜有明确提出执行取消药品加成和进行产权制度改革的方案。

　　“即使提到运行机制以及管理机制的措施，也仅限于书面，还没有真正执行起来。像公共卫生服务包、基本医疗服务改善等措施，这些都不是改革，而是应该做的工作。不能拿这些东西当作改革。”某地卫生厅一位官员对本报表示。

　　对于公立医院改革执行中的困难，杜乐勋解释说，现在我国许多大型公立医院纷纷采取两本账，一本账按照医院会计制度执行，这是供财政、审计、卫生、物价等部门检查使用的；另外一本账是按照成本核算原则设置补充科目核算的，主要供内部参考使用，是绝密文件，它只有计账凭证，没有原始凭证，只有核算意义。

　　杜乐勋告诉记者，作为公立医院改革亮点之一的取消药品加成所引发的变局，无疑成为了与患者和医院利益关系最为密切的一个环节。不难发现，随着试点医院逐步摆脱对药品收入的依赖，其对药品价格也将变得不敏感。同时，基本药物目录品种和国产廉价药都会面临不少市场份额提升的机遇，基本药物目录品种在大医院的使用份额更会有显著提升。

　　但是，基本药物目录在大医院的所占份额，将直接影响到还没有断奶的“以药养医”的医护人员的直接利益，以及医院的收入。

　　行走在最前端的改革仍然是特区深圳。在公立医院改革试点方案中，明确提出在今年将取消药品加成政策，实行药事服务费制度。在医疗收费方面，将完善医疗机构分级收费制度，研究探索按病种收费等收费方式的改革。常见疾病的单病种费用、每门诊人次费用和每出院人次费用年增长率控制在3％以内。

　　同时，深圳公立医院改革成立了医院管理委员会，选取了3~5家具有代表性的公立医院实施委托管理试点，由卫生行政部门以签订合同的方式将医院委托给由医院领导班子组成的医院管理组织经营管理，由其依法行使公立医院资产使用权、人员聘用权和薪酬分配权，逐步厘清政府、医院、社会在公立医院中的权责，确保公立医院健康发展，提高运行效率和服务水平。

　　“深圳市公立医院改革的尝试实施得早，对下一步改革有了一个良好的基础。即使取消药品加成，对医生也没有多大影响，药品提成占医生收入有一点比例，但是关系不大，而且政府会有相应的补贴办法。”深圳一位三甲医院的科室主任对本报表示。

　　绕不过去的坎

　　另一个绕不过去的坎儿是“产权问题”。

　　在杜乐勋看来，卫生体制改革必须攻下两个堡垒：一个是对现有医院进行以产权改造为核心的医疗机构分类管理，另一个是公立医院必须明晰产权。“从深层次上进行医院管理与运营制度的改革，是迫切需要解决的，却是一块非常难啃的骨头，也是改革绕不过去的坎儿。”

　　目前，我国共有33万多家医疗机构，其中有7万多家医院。卫生部公布的医疗机构分类登记的统计分析表明，营利性医院只占医院总数的不到5％。

　　也就是说，几乎所有的公立医院都是非营利的，但问题恰恰出在这些非营利性医院上。这些医院的“产权”问题如果得不到解决，包括医政管理、医疗保险、药品监管等所有深层次的改革到此将“戛然而止”。

　　“公立医院谁是投资主体？谁是决策主体？谁是管理主体？谁是监督主体？这些都不清楚，模糊的角色定位容易使医院陷入失控状态。”杜乐勋表示。

　　目前，各试点城市出台了一批公立医院改革配套政策措施，主要是规划布局、社保和新农合支付、住院医师规范化培训、县医院发展建设、财政补偿政策等。把解决群众看病难、看病贵问题以及效果明显和易于操作的任务作为改革重点。

　　在胡善联看来，医改的目标是要解决看病难、看病贵的问题，“但是难的病永远是难的，一般的病不难，贵的问题也不可能解决，因为补偿水平不够”。

　　目前，90%的基本医疗保障体系已经提前一年完成，今年年底也将实现基本药物制度60%地区的覆盖，基层医疗机构的硬件投入也基本到位。

　　这些措施虽然对看病难、看病贵起到了一定的缓解作用，但是仍然还存在问题。如报销比例不够、医疗费高及基层医疗机构就医少等问题，而在大医院的看病仍然难，仍然贵。

　　“公立医院改革还处于探索阶段，在打外围战。”胡善联说。