翁仕友

　　中国新医改，一场旷日持久的起草与争论。

　　耗时3年、十多个部委参与起草的新医改方案实施在即。这是不是一剂良方，医改的初衷是解决老百姓“看病难、看病贵”的问题，能不能得到解决，悬念与疑问依然没有揭开。

　　“新医改是个长期的过程。”专家提醒，目前的改革仍处于探索、试点阶段，“看病难、看病贵”的状况在相当长时间内仍将存在。

　　方案公布前夕，本报专访了中国社科院工经所研究员余晖、北京大学公共卫生学院教授周子君，共同探寻中国式医改的背后逻辑，以及左右这场改革成败的关键所在。

　　两大争议

　　经济观察报：新医改方案争议的焦点在哪些方面？

　　余晖：争论比较大的是基本药物制度和公立医院改革。基本医疗保障这块争论较小，公共卫生这块是争论声音最小的。基本药物制度方面会做比较大的修改。

　　基本药物实行“招标定点生产或集中采购，直接配送”，这是一种比较严格的做法。在征求意见过程中，一些行业协会、人大代表和研究机构对此提了很多意见。毕竟，“统购统销”的方式在计划经济时代可以用，现在再用这种方法，有点不合时宜。

　　经济观察报：那最终决定用什么办法让老百姓安全、低价用药？

　　余晖：我们对基本药物的可及性方面做了一些研究，发现2000多种基本药物中百分之七八十在使用，并不是当时想象的那么严重，说大部分老百姓都得不到基本药物。

　　其实，药物问题，我一直认为是个“假问题”。关键是医院愿意卖高价药，这样它的提成就多一些。所以，医院机制不解决，再怎么争论基本药物目录，要让老百姓得到实惠，那是不可能的。

　　经济观察报：争议的另一个焦点是公立医院改革，在这轮医改中，我们该如何推进这方面改革？

　　余晖：可以有不同的探索，比如宿迁的公立医院改革就是一种改革方式。宿迁市把所有公立医院都卖掉，当然卖掉可能是通过集团化兼并，也不见得要改变所有制的身份，买它的也可以是公立医院，比如上海锦江集团、南京鼓楼医院。

　　多种多样的方式改革公立医院，公立医院可以互相兼并，私人资本也可以进来。我觉得最好的方式是放开这个市场，让那些愿意提供非营利性的医疗机构来，只要有医保机构愿意来埋单，就可以在市场上生存。全部公立化，甚至连社区这块市场也都公立化，这个路子走偏了，可能达不到要改革医疗供给方的目的。

　　看病难症结

　　经济观察报：全国“两会”期间就有代表提出中国看病不难。

　　周子君：他是跟国外来比较的。我们所说的在中国的“看病难”，就是指在大医院看病难。在小医院看病，目前看并不难。由于大医院供给不足，不能满足老百姓的基本需要。这是新医改要解决的一个问题。

　　经济观察报：目前的解决办法是什么？

　　周子君：方案征求意见稿中提出的主要办法是发展小医院。这个是有问题的，没能有针对性地解决 “看病难”难在什么地方。现在是看大病的医院资源不足的问题。所以，应该说医改实施后，能否实现小病去小医院，大病到大医院，是非常关键的问题。

　　经济观察报：解决这个问题的关键是什么？

　　余晖：这里有两个因素，第一个因素是你的诊疗水平当地居民是不是信任。从硬件、软件，包括医生的服务水平来看，是否有充分的信息显示，在这个地方看病是放心的，能够解决一般的疾病诊断和简单的治疗。目前来看，大量社区医疗机构和农村的村卫生室、乡镇卫生院都没法做到这些。

　　第二个因素，目前的医保报销是不是覆盖到这些基层医疗机构。如果医保没有覆盖，即使这儿的医生水平不错，我也不会到这儿来看病。这两个因素都得具备。

　　经济观察报：是否可以让大医院办基层医疗机构，这样老百姓在社区也能享受大医院的高水平医疗服务？

　　周子君：实际上这些大医院没有积极性。我跟这些大医院院长们都聊过这些事情，它的定位不一样，不愿意去做这些事情。

　　作为政府，应该激励它去提供更多的医疗服务，或者政府让大医院的医生下到基层。政府要有政策，因为眼下总共就只有这些医疗资源。

　　看病贵症结

　　经济观察报：“看病贵”是怎么造成的，新方案实施后，能解决吗？

　　余晖：看病贵是传统的“以药养医”机制造成的。此前一直实施的公立医院补偿机制是扭曲的，政府财政从来都是给得很少，医院要通过其他方式去增加收入，来满足它的发展，比如多卖药啊，增加诊疗项目等。这就造成了一个很坏的结果，即政府默认了医院可以利用其垄断地位去高收费、开大处方。

　　经济观察报：医院利用垄断地位开大处方的问题，一个解决思路就是医保付费制度改革，例如探索按病种付费，具体是如何操作？

　　周子君：按项目付费是给病人做的检查、开的药越多，医院和医生的效益就越多。按病种付费是给病人做的越少，医院和医生剩下的就越多。

　　具体操作是，医疗保险部门作为给患者付钱的一方，跟医疗机构谈一个合同，把所有的疾病按照不同的类型，测算出每个病种平均会花多少钱，比如一个阑尾炎，经过测算以后平均数是2000元，这样医保部门就可以谈，所有的医院做阑尾炎，患者和医保部分总共只付2000块钱。

　　有了这个额度以后，医院会怎么做呢？必需的检查会做，否则没法诊断。此外，医院就不会提供一些额外不必要的服务了。因为医院做得越多，给自己留下的利润就越少。这就能促使医院给病人提供必要的服务，但是少花钱，现在这种多开药、多做检查的动力就没有了。

　　现在有一些地区进行了试点。像北京的单病种付费，现在大概有十几个病种是比较明确的，给了定额。今后这项改革应该针对所有的疾病，不能就挑几个病种来做，这样占得比重非常小，影响有限。

　　周子君：“看病贵”另一个很重要的原因是我们的医疗保障制度没有到位，很多人没有医疗保险，看病花钱全部自己掏腰包。

　　新医改方案有一个很重要的亮点是医保全民覆盖，现在提出到2012年三大医疗保险覆盖面达到90%以上。但现在有一个问题是医保的报销比例还是很低的。政府能做的就是把医疗保障制度建立起来，让更多的人都参加医疗保险，这是解决“看病贵”的一个思路。

　　其实，真正“看病贵”的应该是城乡低收入人群，这是这次医改要解决的。针对低收入人群，方案提到了医疗救助制度，但没有具体的举措。低收入人群有的连每年新农合20元钱的费用都缴不起，这些人在得了大病以后就没有办法了，这是最应该解决的。

　　来源：经济观察网

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