对供方至今尚无有效控制

　　中国卫生经济学会副会长、武汉大学社会保障中心教授王保真访谈

　　对供方至今尚无有效控制

　　医改正前方之七

　　·编者按·

　　医改话题到本期为止，暂告一段落。在本期中，“看病贵，看病难”成为重大民生问题背景下，医保部门集建规立制、实施、监督、管理于一身，手中握有巨额的医保结余的“救命钱”，如何使用令人瞩目。

　　对基金结余的关注，乃是对医保制度改革方向的关注。

　　在本报记者的系列采访中，可以初步得出结论：新医改争论大局初定，市场派呼声逐渐胜出。此次医改系列报道围绕新医改方案、社区医疗、公立医院、药品流通体制、医保管理体制等医改关键环节，虽然仍只是“冰山一角”，却意在揭示医改过程中的复杂环节和各方的利益纠葛，并在现实社会条件下提出可能性。

　　新医改方案，应在最大程度上反映出各方的利益交集，此一方案，在更大范围内，考量着中国社会公共课题的解决能力。

　　本报记者 王世玲 实习记者 陈培婵

　　北京报道

　　作为中国卫生经济学领域的最早研究者之一，王保真显然对此番医改有话要说，而医保制度是她最想阐述的内容。

　　7月23日，全国城镇居民医疗保险试点启动。以此为标志，医保制度在制度层面上已基本实现了全覆盖。

　　但王保真指出，医保制度的问题，在2005年开始的医疗卫生、医保制度及相关领域的改革讨论中被忽视了，现在应该引起人们的重视。

　　王保真强调，虽然她多次承担卫生或医保部门相关课题，但这次有关医保制度的思考，乃是完全中立的。她的研究结果，呈现在重大课题《关于医疗保障的难点与重点研究》中。

　　8月12日，王保真参加一个内部讨论会后，向记者坦承了她的观点。

　　个人支付负担很重

　　《21世纪》：国务院启动了全国城镇居民医疗保险试点，意味着医疗保险制度全面铺开。您认为如何看待医保制度的管理和运行？

　　王保真：医疗保险是社会保险体系中范围最广、复杂程度最高的一种保险制度。医保制度从1994年试点，1996年扩大试点，1998年全面推开，至今已运行了十余年，尽管各地都在不断探索与完善其制度，但仍然存在着许多困难和急需解决的问题。

　　对于医保的问题，人们大多集中关注覆盖面太狭窄，公平性差的问题。实际上，还存在着参保患者个人自付比例较高、没有形成对供方强有力的有效控制，费用控制的办法不尽科学合理、基金节余率偏高，以及“一条龙”式管理体制，政事不分，缺乏有效的制衡和监督等问题也十分突出。

　　比如，参保患者个人支付比例很高、负担很重。这里有个统计口径问题。医保部门认为，个人平均负担水平约在30％－50％左右。

　　同时，与参保患者的收入相比，个人自付医疗费额占收入的比例也较高。如：2002年企业退休人员月养老金为780元，全年收入为9360元，而退休非公务员参保病人住院费用平均自付额为4016元，占其年收入的42.91％。

　　《21世纪》：您刚才提到，医保还未形成对供方强有力的控制。问题出在了哪里？

　　王保真：首先是医保费用控制的办法不尽科学合理，控制与结算的办法简单粗放。

　　有的统筹地区的总额预算制、按服务单元付费、按病种付费等支付标准的确定与调整，不利于补偿定点医疗机构的合理消耗，使预算总额的制定对医疗服务的提供并没有起到直接的激励机制，导致医疗服务提供者往往提供不充足的服务。

　　另外，按服务单元付费、按病种付费的标准化计算的费用标准过于简单。由于管理不到位，有的经办机构针对定点医疗机构的定额支付标准，演变成医疗机构控制每一位参保人员医疗费用的指标，出现了推诿疑难重症患者，分解住院，过多地使用目录外药品和项目等不规范医疗用药行为。

　　当然，如果医保部门只是单纯的改变支付方式，缺乏对医疗机构的监督和管理等配套，缺乏控制和风范道德风险的长效机制，费用控制的效果将会大打折扣。医疗保险部门改革支付方式的目标，应当是在保证医疗服务质量的前提下，全面控制整个统筹地区医药费用的不合理增长。如果只控制少数参保者的医药费用，而总体上的医药费用则不能得到控制，不能认为该地区费用控制的有效和成功。

　　分割管理效率低下

　　《21世纪》：出现这种局面，跟现行医保管理体制是否有关系？

　　王保真：关系很大。现行医保分散的管理体制难以形成费用控制的合力。医保行政管理与业务管理始终难以割舍，政事不分，立法、实施、监督、管理等集于一身，缺乏有效的制衡和监督。这种体制不仅易于滋生小团体主义而且影响费用控制的成效，使其精力分散，办法难以统一，其作用相互抵消。

　　同时，目前医保属地化的管理体制尚未形成，在统筹地区难以形成对供需双方强有力的控制合力。医保现行管理体制是分部门分别建立基金管理机构的体制，在省会城市尤其明显。有的省会城市分别有省级、市级的医保管理部门，各自为政，市级建立一套基金管理计算机系统，省级也另建立一套基金管理的计算机系统；市属医院不能成为省级医院的定点医疗机构，省级管辖的参保者不可到市级医院就诊；费用控制办法也是自成体系，互不买账。

　　在这种体制下，政出多门，费用分散控制，精力无法集中，不仅肢解了宏观综合平衡统筹规划，增大了保险费率，加大了管理成本；而且易于出现费用控制和管理的真空、漏洞，难以发挥整个医保部门控制费用的作用，难以作为整个消费者的代表，形成合力，去有效制约与限制医院供方不合理的医疗用药行为，无形中减弱了费用控制的力度。

　　《21世纪》：据我们了解，目前全国医保基金年度结余率平均达到20％以上，有人认为结余过多。您如何评价？

　　王保真：“基金平衡，略有结余”是医疗保险基金运行的基本原则。但是，现在的情况不是“略有节余”，而是“结余过多”。

　　政府举办的基本医疗保险，作为具有福利性很强的保障制度，没有追求利润的任务和目标，节余率理应保持在合理的适当水平上。统筹基金节余额如此巨大，说明基金尚未得到最大限度的有效利用，意味着未能使其“互助互济”功能得以充分发挥，使人们不免对其偿付和支付比例的科学合理性产生质疑。

　　医保制度启动之初，结余率稍高，完全正确并可以理解。但是，该制度已运行十余年，统筹基金节余额过多，表明统筹基金报销比例低，患者个人自付的比例高，参保者的受益水平低。

　　“看病贵，看病难”成为事关百姓切身利益的重大民生问题背景下，政府举办的各级社会基本医保部门，集建规立制、实施、监督、管理等于一身，缺乏有效制衡和监督的条件下，手中握有如此巨额的医保节余的“救命钱”，如何使用及使用方向尤其令人瞩目与担忧。

　　医保制度的这些问题，在2005年开始的医疗卫生、医保制度及相关领域的改革讨论中被忽视了，现在应该引起人们的重视。

　　打破医疗机构垄断是必然趋势

　　《21世纪》：目前启动了全国城镇居民医保，对医疗机构的挑战是什么？

　　王保真：城镇居民医疗保障马上就要启动了，今后还要覆盖全民，它将直接牵扯到经济利益的重新调整与分配，牵扯到经济关系格局的变化，其影响是根本的，也是伤筋动骨的。

　　首先，它将使医疗机构获得城镇居民相对稳定的服务人群，促使其服务量的增加；使其有了相应稳定的医疗保险基金收入，获得了定点医疗机构可持续运营的稳定财源，而且多种保险制度形式得到补偿的途径与渠道将呈现更加稳定，更加多元化的格局。

　　同时，它将进一步打破医疗机构供方主导的旧格局，扭转医疗机构垄断经营的地位。

　　医保今后要覆盖全民，对我们公立医院的挑战是，你有没有能力把患者吸引到你那里去救治？

　　目前，覆盖面很窄的情况下，大医院根本就不理会自己是否是定点医院，因为来的更多的是自费人群，有没有医保的人都无所谓。一旦全人口覆盖都是有医保的了，没有自费人群了，那时候医院不进入定点就可能会有很大的问题。

　　这样，将促使医疗机构内部改革的深化和管理水平的提高，促使其努力提高工作效率和医疗资源利用率，改变盲目扩大规模、床位、编制和购置大型医疗设备为竞争手段的不良现象。探索优质、高效、低耗的改革措施，走内涵发展的道路。