云南积极推进结合型医疗健康保险发展

　　政策性支持 商业化运作

　　云南积极推进结合型医疗健康保险发展

　　结合型医疗健康保险是指由政府部门提供政策支持和业务平台，由商业保险公司按商业化模式运作的医疗健康保险业务。中国人保健康云南分公司开业一年来，积极争取政府有关部门支持，发挥商业健康保险公司的专业化优势，走出了一条以结合型医疗健康保险带动商业医疗健康保险发展的道路。2006年累计实现保费收入1.11亿元，其中结合型医疗健康保险9200万元，占业务总量的83%。其主要做法是：

　　一、 争取地方政府支持，扩大覆盖范围

　　结合型医疗健康保险业务，主要服务对象是已参加社会基本医疗保险的政府及企事业单位员工，具有涉及面广、承保人数多和服务质量要求高的基本特征。人保健康云南分公司积极争取地方政府的重视和支持，与云南省五个地市签订了大病补充医疗保险合作协议，承保人数达100万；与昆明市二区六县签订了

公务员补充医疗保险合作协议，承保人数6万。在地方政府的大力支持下，不但扩大了商业保险的覆盖面，满足了大数法则经营要求，而且可以快速积累疾病和医疗费用有关数据，为提高经营管理水平和实现可持续发展奠定基础。

　　二、加强与医保部门的沟通协作，实现资源优势互补

　　经营健康保险的保险公司与提供社会医疗保障的医保部门都面临着监控和约束医疗机构行为、控制医疗费用膨胀风险的难题。保险公司具备专业化的经营管理手段和风险控制技术，而医保中心等部门具有监督医疗机构的行政权力。人保健康云南分公司在与医保部门合作过程中，整合两者资源，建立起优势互补的合作机制。

　　（一）建立合署办公制度。基层医保中心普遍存在经费不足、人手短缺的问题，同时又承担着大量的医疗费用审核工作，很难保障工作质量和效率。人保健康云南分公司与合作的医保中心达成协议，实施合署办公制度，主要包括：审核参保人员的医疗费用，通过发现问题和找出规律，向相关管理部门提出建议，规范不合理医疗消费行为；配合医保部门对定点

医院、定点药店、职工就医等环节进行跟踪监督和检查。此外，还聘请了一批医学资深人士提供医疗费用审核服务，为保险公司和医保中心审核出大量不合理医疗费用，方便了理赔操作，提高了医保支付效率。

　　（二）建立医疗费用先审核后支付制度。医疗费用使用情况是健康保险风险控制的核心。人保健康云南分公司将风险控制关口前移，实行医疗费用先审核后支付制度，首先对被保险人住院费用明细进行初审，并对存在疑义的进行再次审核，对审核出的不合理费用与医院相关科室进行沟通，确认审核结果。如双方仍有分歧，由医保中心审核小组进行裁决确定。通过层层把关，严格控制了风险，改变了保险公司的被动局面。

　　（三）建立授权巡查住院制度。由于多种原因，医疗机构对保险公司调查投保病人住院情况往往采取抵制态度。经医保中心授权，人保健康云南分公司获得了对病患住院情况巡查权利，通过对诊疗过程的全程介入，取得第一手医疗资料，及时发现问题并干预不合理诊疗，从源头上控制了造假行为。

　　（四）建立信息平台和数据分析系统共享制度。保险公司通过参与医保中心信息系统建设，进一步完善了自身信息系统，实现了对治疗情况的全程监控，对重特大病进行风险预警，对超标准医疗费用及时提醒审核人员。建立了与医保中心的数据分析系统共享机制，提高了数据分析能力。

　　三、发挥商业保险的专业化优势，完善服务措施

　　（一）建立快速理赔制度。结合型医疗健康保险业务政策性强，对赔付的时效性要求更高。人保健康云南分公司坚持主动、迅速、准确、合理的理赔原则，开创了6个工作日支付保险金的记录，解决了政府和参保职工普遍关心的理赔时效问题，得到地方政府、医保部门与参保人的广泛好评。

　　（二）提供转诊服务。针对转外就医问题，在医保中心授权下，人保健康云南分公司运用各方面资源，提供转外就医专家、医院预约转诊衔接服务，解决了参保人的异地就医困难，为地州大病专诊治疗提供良好服务通道。目前已建立起较完善的医疗网络、专家队伍，在昆明市区就有推荐医院11家，三级医院8家，签约专家55名。

　　（三）提供健康管理服务。人保健康云南分公司利用专业化经营优势，为客户提供健康评估、慢病管理、健康体检、健康讲座、膳食服务计划、绿色通道等外延式服务，受到客户普遍欢迎。

　　结合型医疗健康保险业务对社会医疗保险政策变化有较强的敏感性，是一个社会责任大于商业责任、影响面极大的保险市场。必须坚持社会效益和经济效益并重，紧紧依靠政府的支持和政策引导，提高与医保部门的战略化合作水平；加强与社保部门、医疗机构的数据对接设计，研究开发对医疗行为和医疗费用的监控程序、风险预警程序；加强专业人才队伍建设，树立严格管理和优质服务意识，提升专业化管理水平。（云南保监局）