医改六年 回到原点

　　医改六年回到原点

　　人们在重新争论医改模式的时候，是否还记得6年前国家所提出的美好设想？如果不能汲取6年改革的经验教训，这一次的改革也难以预期

　　□本报记者赵小剑

　　近日，一条新闻再次触动了人们持续关注医改的敏感神经。经国务院批准，国家11个相关部委组成的医疗体制改革协调小组已经成立。医改小组设在国家发改委，由发改委主任马凯和卫生部部长高强任双组长。医改大方案今年底或明年初即可出台。

　　先有报道称，医改小组比较青睐“英国模式”(所谓“英国模式”，是指英国国家卫生服务体系，政府举办和管理医疗机构，居民免费获得医疗服务；医疗经费80％以上来自政府的税收，其余来自私人

医疗保险)。继而又有报道称“新的医改方案实际上是英国的躯体、德国的四肢、美国的脑袋，是三国模式的混合”。.

　　新方案提出，基层的医疗保障、服务体系都由政府来承担，以此为基础，构建三层医疗体系。第一个层次，保障基本医疗是医改新方案的核心。即政府出资或筹资、政府直接举办医疗机构，免费向全体国民提供最基本医疗药品和治疗。同时，卫生部的医改新方案课题组还主张列出一个基本医疗服务、基本药品、基本病的清单。列于清单中的归属于免费范围。

　　第二个层次，不在上述清单内的“大病”的治疗，靠社会医疗保障来完成。即通过立法强制全体劳动者加入，以家庭为单位参保，保费由雇主和雇员分担，以解决大病风险问题。

　　第三个层次，是商业医疗保险。满足高层次的医疗保障和医疗服务需求。

　　“打个比方，得了感冒可以到社区卫生服务中心免费治疗；要做胃病手术就转诊到大医院，费用向社会医疗保险机构报销；得了心脏病或肿瘤等重大疾病就求助于商业医疗保险。”报道引述卫生部人士如此描述未来三个层面医疗体系的设计。

　　一位研究医改的资深专家对这个组合模式向记者表示了深深的忧虑：“如果真是按照这个体系，最大的问题在于如果穷人得了大病怎么办？众所周知，商业医疗保险是需要人在健康时支付高额的保险费才能获得大病时的补偿，有多少穷人有可能在平时缴纳商业保险？有多少穷人有单位会给他们交纳医疗保险？而在大病来临之际，他们往往最容易倾家荡产的。”

　　据第三次国家卫生服务调查结果显示，目前有44.8％的城镇人口和79.1％的农村人口没有任何医疗保障，基本上是自费看病。由于医疗保障覆盖面小、用药和检查费用不甚合理、部分药品价格虚高，致使许多老百姓看不起病，全国每年大约有1000余万的农村人口因病致贫或返贫。

　　好在有关模式之争，一切还未有定论，针对近日各媒体报道的医改进程，卫生部新闻发言人毛群安在接受媒体采访时表示，目前尚无详细方案出台。

　　市场化过度还是伪市场化

　　在中国改革开放28年后，医疗改革再次成为改革的重点话题之一，但究竟如何改革，各方始终没有达成统一的观点。

　　2005年7月，国务院发展研究中心有关课题组发表了《中国医疗卫生体制改革》研究报告，认为“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”。报告指出，现在医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律。其消极后果表现为，医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。

　　报告一再提起并高度评价计划经济时期的医疗保障体制，从而勾起了人们对过去岁月的怀念。仿佛只要恢复以至普及过去的公费医疗(包括劳保医疗)，现在的“看病贵，看病难”就能迎刃而解了。

　　但有观点认为，中国医疗改革过程中出现的问题更多的不是因为市场化，而是出现了“垄断下的伪市场化”。

　　市场化的基本特征是自愿合约、公平竞争，但医疗市场基本上是行政控制和垄断。截至2003年底，私立医疗机构仍然只占全部医疗机构的4％。现实中，民营医院无法被纳入社保，导致许多私立医院尽管软硬件已超过本地公立医院，但其医疗服务的类别和范围则受到多重限制。在税收方面更无法享受公立医院事业单位的待遇。

　　另一方面，几乎所有被设定为承担“非盈利”职能的公立医院都因财政补给不足而在为自己的生存追求利益最大化。具体表现为，科室搞承包，医生按处方、检查费提成等等，不一而足。当医疗资源无法满足人们的需求时，政府既没有果断打开窗门引入民间资本增加医疗供给、形成竞争，也没有增加对公立医疗机构的财政补贴，而是鼓励医院自己“创收”，于是“看病难”、“看病贵”的抱怨不绝于耳。

　　改革难在哪里

　　2005年年底，卫生部部长高强在全国卫生厅局长专题培训班上发表讲话，认为医疗机构应改变医疗服务基本由公立机构垄断的局面，实行真正意义上的医院分类管理。目前这么多公立医院，国家承担不起，结果带来投入严重不足，公立医院争相搞创收。应该考虑通过改革将一部分公立医疗机构改制，由社会力量举办，为群众提供不同层次的服务。政府集中财力办好一批公立医院，加大投入、严格管理、转换机制、明确政策，真正办成为群众提供优质、低价的基本医疗服务的公益性医院。政府举办的医院坚持低收费，不以盈利为目的。

　　高强旨在打破部门垄断，扩大行业准入的讲话让人振奋，但是亦有专家担心，打破垄断的过程绝不容易。首先，多少财政投入能够支持这项改革？2004年中国卫生总费用是近6600亿元，其中财政投入只占17％，而财政投入占医院收入比重不到10％，剩下部分都要医院去“创收”。要改变公立医院“创收”的局面，政府该投多少钱？

　　更为具体的是，公立医院谁转制，谁不转？转多少比例？这无异于一次复杂的手术。在这中间，出于行业惯性和对改革的信心不足，很多医院并不情愿转制。喜欢转制的是那些本来水平声望就好的医院，或者那些奄奄一息、无路可退的医院，前者不怕市场水深水浅，自有功夫在身，后者一无所有，只剩一搏。毕竟，对于在事业单位帽子下生存了几十年的医院和医疗卫生监管者而言，尽管被有些人批评为“过度市场化”，但是离真正的优胜劣汰还差很远。更何况，一旦各省卫生部门划定了公立医院数量之后，界限以外的公立医院只能自找出路，大批医务人员去向、安置问题也将集中摆上桌面。医院改制的复杂性，将远甚于国有企业改革。

　　其实，早在2000年2月，当时的国务院体改办、国家计委、国家经贸委，以及卫生部等部门联合出台了《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，提出“卫生行政部门要转变职能，政事分开，打破医疗机构的行政隶属关系和所有制界限”，“建立新的医疗机构分类管理制度。将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理”，“实行医药分开核算、分别管理，解决当前存在的以药养医问题，必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系”等。然而，6年过去了，当初的美好设想目前仍处在设想之中。原因就在于，现实中的改革涉及太多利益的调整和博弈，走走停停，并未能真正实施下去。

　　此次由11个部委联合参与的医改小组成立，让人们看到了以往所未见的多部门联合作战的决心。医改是一个系统工程，且涉及包括医院、医生、患者、保险、医疗行政机构等太多利益主体，要想改革成功，非各部委通力合作不可。同时，政策制定者更需要在认清政府责任的前提下，给予相应的财力、政策支持，而非一纸空文，给参与竞争的主体们一个平等的舞台。如此，此次改革才不会重蹈覆辙。

　　(P1181381)

　　

　　在中国，看病难和看病贵的问题始终难以解决。Phototex／图