天津塘沽另类医保模式探索前行

　　塘沽模式实行“个人账户、单位调剂、社会统筹”的“三三制”，这一并不完全符合医保社会化原则的模式，十年来却运行良好

　　本报记者 夏金彪

　　年近50的张新明看上去不像一个换过肾脏的病人，脸色红润、身板硬朗，一口地道的 天津话中气充沛：“如果没有参加医保，我真不敢想象还能活到现在。”他边说边从口袋中取出医保手册递给记者看：“这可以说是我的‘护生符’。”

　　张师傅给记者算了一笔账：以1995年参加医保后的10年时间计，光他一个人的医疗费，就花去了100万元以上。无疑，张师傅是幸运的，他得益于天津塘沽地区在全国率先开展的医保试点工作。

　　塘沽区医保部门给

中国经济时报记者出示的一份统计报告显示：自1997年至今，医疗保险基金共为242万人次的参保职工按规定进行了审核报销，年人均支付2905元。其中，为花费在5万元至20万元间医疗费用的职工报销近14万人次，这些人的年人均支付费用为6．3万元。为花费在20万元以上的职工报销460人次，这些人的年人均支付费用为20．6万元。很多像张师傅这样身患重症、急需大笔开销的职工，正是借助医保这张“防护网”，而渡过人生难关的。截至去年底，塘沽区参保职工16．9万人，职工参保率达91％；10年来，医疗保险社会统筹基金到位率为98．5％以上，统筹基金平均结余率为3％。

　　但这些数字似乎并不能让天津塘沽区医疗保险管理局的王凤兰局长感到满意，一方面，如何扩大医保覆盖面的任务仍然艰巨，另一方面，她也为塘沽的医保模式而困扰。虽然，通过10年的运行来看，塘沽医保成绩显著，但塘沽的医保模式显得很另类，不同于国家鼓励的主流的“个人账户、社会统筹”的保险基金管理模式，塘沽模式选择的是“个人账户、单位调剂、社会统筹”的“三三制”，显然，“三三制”在理论上并不完全符合社会化医保的原则，参保职工并没有完全从“单位人”完全走向“社会人”。

　　另类医保模式探索十年

　　“我们走的是一条从实际出发、因地制宜的道路。经过十年的探索运行，已经得到国家劳动和社会保障部的充分认可。”这让王凤兰局长感到欣慰。

　　与塘沽一样，青岛、烟台等地也是国务院批准的、扩大医保改革试点城市，但由于多种原因，这些城市最后都放弃了“三三制”的医保试点，而采用了“个人账户、社会统筹”的医保模式。

　　1995年8月1日，塘沽医保试点正式起步，1996年，被国务院列为医保改革试点地区。当时，全国其他地区的医保改革试点工作也刚刚起步，各地没有可参照的经验。可以说，各地都在“摸着石头过河”。

　　所谓“三三制”，即按照上年度在职职工工资总额与退休人员费用总额之和的12％提取医保费用。其中，5％为社会统筹部分，7％留在用人单位委托单位代管，用于建立个人账户和单位调剂。同时规定，用于建立个人账户的基金不低于工资总额的4％，这就给了企业一定的管理空间，便于企业内部的协调。医保政策规定：单位医疗保险专项基金负责职工年度内发生的、在社会统筹起付线以下医疗费用的支付；社会统筹基金负责职工年度内发生的、在社会统筹起付线以上至最高支付限额内医疗费用的支付。

　　天津大沽化工股份有限公司的有关负责人告诉记者：“‘三三制’有利于同企业内部医疗保险改革相衔接。大部分医疗保险基金委托企业管理，促使企业能顺利参保，并充分调动了参保单位管理的积极性。”

　　过渡期模式走向何方

　　“塘沽模式是我国从计划经济走向市场经济过程中的过渡模式，不是主流模式，但并不妨碍其发展地很好。因为中国各地的条件不一样。”塘沽社会保险研究所保险室主任关志强认为。

　　对此，江苏镇江市医保局局长林枫认为，虽然塘沽模式并不完全符合医保社会化的走向，但其模式有其合理性。在“三三制”中，个人账户和单位调剂基金委托用人单位负责按比例提取和管理，有利于发挥用人单位的积极作用，减少医疗资源浪费和节约医疗费开支；同时也便于与今后社会化管理模式的接轨。

　　今年正好是塘沽模式试点10年，国家劳动和社会保障部对塘沽试点的成果给予了肯定，但王东进副部长在肯定地同时也指出，一些过渡性办法还要创造条件，逐步纳入社会化管理，不然无法适用整个经济结构、经济形式发展变化。“比如让企业管理一部分基金，恐怕外资企业、合资企业就不愿意参加。另外，在筹资机制上，筹资的负担比例上要考虑。”

　　林枫认为，目前的塘沽模式在达到了社会统筹基金的收入平衡的基础上，为细化模式中出现的问题提供了可能性，“社会化的模式如果没有管理社会化和经济发展的条件也很难成功。”

　　据天津塘沽区医疗保险管理局副局长熊光前介绍，在实施“三三制”的同时，对医疗部门也提出了“双控”管理办法。即由

卫生部门对

医院实行“总量控制、定额管理”的管理，医保部门根据以收定支的原则，对医疗保险基金实行定额控制的管理办法。这样做无疑可以在控制医疗消费不合理增长的同时，兼顾医疗事业的健康发展及保持医保基金的收支平衡。

　　“今年，我们进行了政策调整，按照社会化管理发展的要求，调整了基金比例结构，逐步降价了单位调剂基金的幅度。并将推行农村住院医保和困难企业退休人员医保政策。”塘沽医保局局长王凤兰对记者表示。目前，虽然现有模式运行良好，但如果要进一步提高医保覆盖率，吸引整个社会的参保，无疑还需要医保体系的进一步完善。