医改十年沉浮 九江探路方向渐明

　　身患乳腺癌的江西省塑料制品厂退休工人罗时艳，在苦熬数月后终于入院接受治疗了。

　　今年8月3日，记者在九江学院附属医院病床上见到她时，她用微弱地声音说：“我是今年4月份住进来的，以前新办法没出台，企业困难，根本交不起保费。现在我第一次手术加上四次化疗，已花费了1万多元，公家报销了大部分，否则，我哪敢住院。”

　　一直以来，不断高涨的医疗费用对患病的困难职工来说更是雪上加霜。

　　国务院“两江”医改试点城市之一九江市在医改探索找到了对各方利益都能有所兼顾的医保之路。

　　有专家认为，医改不成功、医疗费用居高不下的主要原因之一，是由于医保定点医院实行的是“医院点菜，政府、单位和患者埋单”的运行机制，要有效控制医疗费用上涨，不能仅从降低

药价一个源头考虑，还要使医院建立“自己点菜，自己埋单”的费用自我管理控制机制。

　　从控制医院费用入手解决医保难题

　　1995年，九江市成为国务院最早的两大医改试点城市之一后，但是经过6年的医疗保险费用管理方式调整，全市医保费用仍累计超支7000万元以上，这个资金窟窿至今都没法填平。

　　九江市劳动和社会保障局医保科科长黄虹分析说，究其原因，就在于“医院点菜，他人埋单”的医保费用结算机制无法有效约束医院合理进行费用管理和控制。

　　由于过去医保患者在医院就诊后发生的医疗费用是个人现金支付给医院，然后到社保机构按规定比例报销，医院为获得高收入而开大处方、大检查，滥用抗生素和滥施手术等过度服务现象较普遍。由于医保费用过高，不少困难群体参不起保，还发生了癌症病人因无钱医治而自杀的悲剧。

　　2000年以后，九江开始探索转变医保体系中医院费用管理控制机制，让医院自己“点菜”自己“埋单”，使其自觉在确保医疗服务质量的前提下严格控制医疗费用。2004年8月，这种模式正式应用于困难企业职工的医保。

　　这种新机制的具体做法是：在全市选择若干家具备一定条件的综合性医院，作为城市贫困群众的医保定点帮困医院，将困难群体的医保费用和医保责任按人头数包干给这些医院，费用超支不补，节余的大部分也归医院。

　　一年中参保群众可以无条件地重新选择一次定点医院，如果不被一定规模的参保者选中，这家定点医院就会被淘汰出医保体系，这样可以保证医院不致于为多节余而降低医疗质量。参保的困难群众住院或大病治疗费用，根据医疗级别和在职与退休的不同情况，由医院出大头（70％至93％），患者出小头（7％至30％），因自然灾害引发的大规模群体致病致伤的特殊费用则由医保经办机构或政府支付。

　　自2001年以来，九江市和杭州市试点分别开始应用类似的医保模式。杭州市劳动和社会保障局医疗保险处负责人陈正祥介绍，从2003年元月开始，杭州市企业退休人员的门诊医疗费用管理采用的“定点医疗，定额考核”管理办法与九江现行的医保模式非常相似。2003年试点期间，企业退休人员年人均门诊医疗费用发生额为1080元，2004年1月至9月，企业退休人员月人均门诊医疗费用发生额为103．68元，而未采用此管理方式的退休

公务员2003年人均门诊医疗费用为3883元，两者相差3倍多。

　　新机制使困难职工实现了“低缴费、大保障”

　　九江市食品包装厂是全市第一批参保的困难企业，副厂长邱忠义说，企业停产已有7年多，原来企业参加了职工基本医疗保险，但后来由于停产交不起保费，职工的医保被中断。目前厂里仅靠微薄的仓库厂房租金给职工发60元的月生活费。新的医改办法实施后，厂里进行了民意调查，结果全厂400多职工有85％的人都愿意交钱参保。邱忠义认为这样的参保机制确实实现了“低缴费、低门槛、大保障”。

　　九江市劳动和社会保障局副局长高忠厚告诉记者，目前九江市困难企业的职工只要每月交纳28．8元的保费，就可获得年最高17．5万元的医疗保障。与其它城市相比，在同等保障水平上，这种收费标准下降了40％至50％，因此企业参保的积极性很高。有些企业交不起保费，职工个人凑钱参保；有些企业甚至带现金上门迫切要求参保。不到一年时间，九江市8万多城镇困难群体已有1．2万人加入了医保。虽然收缴的保费标准很低，但由于定点医院自觉加强了费用管理，到2004年底定点医院的医保基金实现了结余。

　　医院争抢利润丰厚单位

　　

九江学院附属医院医保办主任唐国飞告诉记者，困难企业医保被一些大医院视为烫手山芋。当初医保管理机构选择定点医院时，并不是所有医院都很踊跃，最有竞争力的九江市第一人民医院就拒绝参加，最后大部分参保人员选择了九江学院附属医院，九江学院附属医院因此成为九江市困难企业惟一的定点医保医院。

　　出现这种情况是医院趋利性的表现，行政事业单位的医保是香饽饽，费用收缴比较有保障，并且是所有医保类型中利润最丰厚的，因此多家医院都在争抢。而企业医保，尤其是困难企业医保，由于缴费基数低，则为许多医院所逃避。

　　具体负责此项试点的九江市社保局医疗科科长李迈先介绍，去年底困难企业医保基金虽然实现了结余，但今年的情况就不太乐观。仅上半年，参保人员中已经出现4个换肾病人，国家制订的九种慢性病中如糖尿病、肺结核、癌症等已发现的有130多人，其中癌症患者50多个，由于患大病和需住院的病人比较集中，这给刚刚起步的困难企业医保基金很大冲击。

　　专家建议在大城市中推广“四一三平民医院”模式

　　国家科技部四一三医保帮困课题组组长、江西九江四一三医保研究中心主任熊茂友日前在接受记者采访时呼吁，我国在研究制定新的医改方案时，应把在大城市中推广“四一三平民医院”模式纳入议事日程，以解决我国“三医”改革中的难题，让困难职工看病不再难、不再贵。

　　熊茂友称，“四一三平民医院”模式是在九江医改探索之路的基础上完善起来的。其精髓在于“四定、一自由、三方付费”，通过这样的机制严格控制医院的服务质量和费用，使参保对象只需缴纳较低的保费，就能获得较好的医疗保障。

　　“四定”即由医保经办机构根据参保者本人意愿，分不同人群费用标准，将全市参保者的医保费用连同医保责任按人头包干给各定点医院，费用超支不补，节余归医院。在具体操作上对医院实行四定：定就诊医院、定医保费用、定医保水平和质量、定医院定点人数规模。

　　“一自由”即如参保者对定点医院的医疗服务质量不满意，可定期自由重新选择医院定点，任何单位和个人不得以任何理由进行干涉。“三方付费”即参保者的就诊费用，由定点医院、参保患者和医保机构(或政府)三方共同支付费用。其中由医院出大头，由患者本人出小头，由医保机构（或政府）支付特殊费用。医患两者的具体费用支付比例根据当地的经济条件而定，如当地政府和企业的经济条件较好，患者个人的比例可低些，反之则可适当高些。一般患者的比例在20％左右，定点医院的比例在80％左右。

　　熊茂友分析说，“四一三”模式虽然在有效遏制浪费，降低医疗成本方面效果比较明显，但如果对其应用不当，也会给医改工作带来困难。

　　根据九江、杭州、合肥等地的实践经验，熊茂友提出，应首先在大城市尤其是在北京、上海、重庆、广州、沈阳等特大城市创办“四一三平民医院”。

　　推广步骤可分三步走。第一步在全国省会以上大城市，尤其是北京、上海、沈阳等全国特大城市，选择一些医疗条件较好，但目前业务并不饱满的综合性医院作为贫困人群的定点医院。第二步，通过竞争、兼并，在全国组建若干家象电信、银行业一样的医院服务集团，由这些集团将分支机构延伸到中小城市，让中小城市未参保的困难人群获得基本医疗保障。第三步，再由这些医疗集团将医疗服务网点延伸到农村各乡镇甚至自然村。整个过程大致是先贫后富、先大后小，先城后乡。熊茂友表示，完成这一过程大致需要5至10年。

　　作者：:刘菁 冯丽

　　（来源：经济参考报）