医疗卫生体制改革：评估与展望

　　中改院改革形势分析会主要观点摘编

　　近来，如何评估改革开放以来我国医疗卫生领域的变化、如何看待目前我国医疗卫生领域存在的问题以及医疗卫生领域中政府的职责与市场的作用等问题成为大家普遍关注的焦点。在中国（海南）改革发展研究院日前举办的“医疗卫生体制改革：评估与展望”改革形势分析会上，来自国务院振兴东北领导小组办公室、国务院发展研究中心、国家发改委、国 家财政部、中国社科院、北京大学、中国政法大学、世界银行等机构的20余名专家学者就此进行了讨论和交流。本报特刊出与会专家学者的主要观点，以飨读者。

　　——编者

　　不是改革之过而是改革不到位之过

　　1、 医疗卫生领域现状：不是某一部分人不满意

　　专家们一致认为，大多数人对医疗卫生现状不满意，是不争的事实。目前的医疗卫生服务的提供远远不能够满足人民的需要，远远不能够适应当前社会经济发展的需要，更不能满足小康社会的要求。教育和卫生这两个领域是现在社会矛盾最突出、最激烈的两个领域，基本上可以说是怨声载道。如果仅仅是一部分人不满意，问题可能还容易解决一些，但现在是多方面都不满意，不仅患者不满意，医务人员也一大堆的怨气；城里人不满意，乡下人也不满意。不仅“有时间没钱的人”（如下岗工人）不满意，“有钱没时间的人”（如外企白领）也同样不满意；老百姓不满意，政府也不满意，财政部门没有省钱，负担仍然很重。

　　2、 如何看待目前我国医疗卫生领域存在的问题

　　最近媒体上报道，有90％以上的群众对医疗卫生状况不满。究竟不满意什么？有专家从体制角度具体分析，指出主要表现在：

　　第一个方面，对传统的计划经济体制一直延续到今天的种种弊端不满意。具体来说，有四点：第一点，对城乡分割的医疗卫生体制不满。具体表现在，城市的公共医疗主要由国家供给，而在农村，相当一部分则由农民自己解决。特别是在居民的医疗保障方面，按享受社会保障的人员计算，农村的社保覆盖率约在3%-5%之间；城乡社保覆盖率的比率约在20:1左右。农村缺医少药的问题虽然有所缓和，但依然比较严重。第二点，对城乡公共医疗体系不健全不满。在传统发展思路影响下，单纯重视GDP的增长，对卫生事业非常漠视，因此导致公共医疗卫生体系相当不健全。第三点，对严重的等级制不满。有人认为现在的卫生资源分配不公平，并怀念传统体制下的所谓“公平”局面。现在有两种不公平，一种是“权力型”的不公平，另一种是“财富型”的不公平。老百姓对这两种形式的不公平都是不满。在计划经济体制下，个人财富占有的不公平问题不突出，但由权力导致的不公平问题却很严重，至今这个问题依然存在。第四点，公立医院多数效率低下、浪费严重、服务态度不好。

　　第二个方面，对当前党内和社会上的腐败势力渗透到医疗卫生领域所形成的腐败风气不满意。这个问题的根子是党内和社会上腐败势力的干扰和影响。比如官商勾结，在医药生产和流通环节谋取私利，甚至搞假医假药；医生收红包，等等。产生这些腐败的原因是相当复杂的，其中之一是由于改革不到位，出现制度性的真空和漏洞造成的。

　　第三个方面，对经济改革中的利益失衡不满意。我国基尼系数已由改革开放初期的0.2左右上升到目前的0.45左右，这种贫富差距超出了老百姓所能接受的程度。这种利益失衡表现在社会生活的诸多方面，其中之一表现在医疗卫生方面。这个问题固然与医疗卫生事业有关，但更深层则是整个社会的利益失衡问题，医疗卫生方面只是表现而已。

　　第四个方面，对改革中一些新的正当的举措不满意。医疗卫生费用也不可能由国家完全包下来，个人及家庭毕竟要支付一定的费用。这应该说是一种正常的机制。但是由于传统体制下形成的政府包揽一切的思想惯性，现在由个人承担一部分费用，有些群众就不满意。

　　3、 医疗卫生领域存在的问题很严重，但并非全是“今不如昔”

　　应当承认，医疗卫生领域不仅存在问题，而且问题还相当严重。但用很大的篇幅去论证今不如昔，恐怕有些偏颇。

　　同时，改革本身也存在这样一种特性或悖论，就是改革的受益者从来不会公开承认自己是受益者，而改革的受损者又会大声疾呼，但是声音最大的又往往不是受损最大的人。据媒体最近的一个调查，在医疗卫生领域，没有一个利益集团认为自己是受益者，医药领域，包括医生护士，说起来都是一肚子的委屈，一些享受公费医疗保险的患者也是如此。

　　改革必须方向明确要有总体设计

　　1、 如何看待过去的医疗卫生体制改革

　　有专家提出，近年来社会上有一种不大好的思潮，就是一旦某一领域出了问题，老百姓有不满情绪，就拿改革说事儿，拿市场化说事儿，认为都是“改革惹的祸”，都是“市场化之过”。把当前医疗卫生领域出现问题的“板子”都打在了改革身上，扣在“市场化”上面，这有失公允。

　　有专家指出，医疗卫生改革是我国经济和社会体制改革的重要组成部分，但严格说，这项改革还没有大规模实质性启动。过去的医改只是引入了一些市场机制、竞争机制，并没有实行过真正的市场化。我国宏观管理层并没有纵容和助长“泛市场化”的行为，只是对计划经济时期的全包、全管、全部负责的体制，引入一些市场机制、引入一些竞争机制，以克服高度垄断造成的一系列弊病。

　　有专家特别提到，我国医疗服务的“市场化”只在很小的范围、很少的区域（如辽宁海城、江苏宿迁）出现过，把公立医院出售给了私人，变成民营的营利性或非营利性医院，而90％的医疗服务提供者依然还是政府国有的（按病床和门诊量的比例）。如果要把看病难和看病贵归罪于“市场化”，那也主要发生在公立医疗机构，应该把它归罪为“没有民营化的商业化”更合适，这是一种“伪市场化”。因为市场化的特征是民营化、自愿合约、公平竞争加适度的监管，但在我国的医疗卫生行业却几乎找不到。我国的医疗卫生领域基本上都是行政控制的，没有出现真正的平等竞争，问题恰恰是行政垄断。

　　2、 对医疗卫生体制改革要做具体分析

　　专家们指出，对改革中存在的问题，需要具体分析：

　　一是改革中缺乏总体设计，方向不明确。鉴于我国国情(国家投入能力)并考虑到国际上的普遍做法，对医疗卫生服务机构进行分类改革，形成多元化的服务提供主体是合理的选择。但在抓什么、放什么的问题上，有关改革政策的基本导向是“抓大放小”。在医疗服务体系建设方面，要想充分保证医疗卫生服务的普及性，要想真正提高卫生投入的宏观效率，需要优先发展和由政府确保的是初级医疗卫生服务机构，而不是那些三级以上的大型综合医院。从这个意义讲，可能“抓小放大”比“抓大放小”更为合理。

　　二是有些改革在执行的过程中存在偏差。医疗卫生改革虽然没有大规模地展开，但是也做了一些局部的改革。现在看，有些改革的措施有不当之处。比如，有些地区，把本地所有的公立医院不加区别地推向市场，个别地方提出移植工商企业产权改革的做法，把公立医院卖掉；此外，有些明显属于公益性的医院也采取某些市场化的做法，引起了人们的议论和不满。

　　三是有的“假借改革搞别的名堂”，“变形走样”。比如，从付费的角度看，存在过度“市场化”。主要表现在两个方面，一是在整个医疗服务的成本当中由个人现金支付的比例太高了，而且过去20几年总的趋势是政府的比例逐步降低、个人支出的比例逐渐提高，这是不符合医疗卫生事业发展规律的，也是不能够持续的。二是医院的营利动机太强了。在医疗卫生机构里面引入了一种市场型的激励机制，个人收入与创收收入挂钩，几乎搞成了计件工资，科室搞承包，医生按处方、检查费提成。这是“市场化”的激励机制，这方面走的太远了。

　　3、 医疗卫生领域引入竞争机制的目标是满足所有人的基本医疗需求

　　专家认为，优先保障所有人的基本医疗需求，在此基础上，尽可能满足更多社会成员更多的医疗卫生需求是较为合理的选择。尽管这种选择也有其不足，但毕竟可以在较大程度上实现对全体公民健康权利的保护，大大提高医疗卫生服务的公平性，而且也便于操作。世界多数国家的医疗卫生体制，大体上都属于这种类型。

　　4、 防止医疗卫生体制改革过度市场化

　　与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的。同时，也是个人力量所无法左右的。从全社会角度来讲，医疗卫生事业发展的合理目标应当是以尽可能低的医疗卫生投入实现尽可能好的全民健康结果。在过度市场化的服务体制下，医疗卫生服务机构及医务人员出于对营利目标和自身经济效益的追求，其行为必然与上述目标发生矛盾。

　　医疗卫生要体现公平要由政府主导

　　1、 医疗卫生领域由政府主导还是由市场主导

　　多数专家认为，公共卫生服务、基本医疗保障部分，属于公共产品和服务，应该由政府负责。

　　也有的专家指出，医疗卫生行业的公共品性质，主要体现在公共卫生服务和普遍服务中，即预防和应对突发的流行病、传染病，以及对社会贫困群体（老人和孕产哺乳期妇女）和缺乏工作能力者的健康和医疗救助（包括一些大的自然灾害、战争和重大事故出现以后的紧急伤害处理），这是一个有公共责任的政府的合理边界所在。超越了这个边界，政府很难比市场做的更好；即便在这个边界内，政府也不必直接来提供服务，但它必须站在需求方，通过公共采购的方式，从营利或非营利的私营医疗机构获取公共卫生服务和普遍服务。至于其他种类的医疗服务的提供和购买，则理论上无需政府直接参与。

　　在国际上，大多数国家都借助于政府和市场之间一种合作性的制度来分配医疗卫生资源。过分强调医疗卫生行业的公共物品性质，并推导出由政府通过税收来全面提供并购买公共卫生和基本医疗服务的观点，既在理论上缺乏支持，也不符合实际经验。

　　2、 公平性应该是我国医疗卫生体制的一个首要目标

　　有专家认为，任何一个国家医疗卫生体制要达到一定的成效都必须有一定的“大锅饭”和“平均主义”。当然平均主义、大锅饭是有代价的，会弱化激励机制。搞得过度了，成本也会非常高、浪费会非常严重，这也是很多国家面临的问题，搞成了“福利国家”我们也受不了。但是现在主要的倾向是对公平性这个事情的战略意义认识不够。我国转型这么快，在同一代人的时间跨度之内，经济社会发生了如此大幅度的转型。医疗和教育方面的“大锅饭”和“平均主义”，是一种社会稳定器，是整个改革能够持续进行的一个非常必要的条件。

　　3、 不能把医院当成一般的国有企业来改

　　有的专家认为，不能把国有企业改革的那一套搬到医院里面去。医疗服务市场是一个信息高度不对称的市场，消费者没有能力对服务提供者所提供的服务的数量和质量做出充分的评估。市场机制没有办法来评估医疗机构的业绩。

　　走出困境强化政府责任是关键

　　1、 构建符合市场经济的医疗卫生体制

　　推进医疗卫生体制改革，必须从实际出发。至2004年底，我国大陆共有各级各类“医疗卫生机构”29.65万家，其中医院18396家（综合医院12902家，此外还有专科医院），卫生院42471家（其中乡镇卫生院41626家），各种门诊部（所）20.8万家（其中私人诊所、私人卫生所13.66万家）。

　　有专家提出，应该实行“三类性质、三种投资、三层运作”医疗卫生体制框架：

　　（1） 按照公共性、准公共性和营利性划分医疗机构的类型

　　第一类，公共性医疗机构。如大量的公共卫生服务部分（如妇幼保健院、疾病预防控制中心等）以及群众的基本医疗保障部分，属于公共产品和服务，应该由政府负责。从这个角度考虑，每一个省市自治区范围内、地市范围内和县以及县级市范围内，应该保留一定数量的公立医疗机构，来承担上述公共性职能。

　　第二类，单独列出一个准公共性医疗机构。这一类的公共性比第一类稍弱一些，但又不完全是市场化的运作机构。一方面，它要承担一部分公共任务，另一方面，某些科室也可以搞市场性。这两方面，可以是板块式的结合，也可以是渗透式的结合，但要分帐管理。

　　第三类，完全市场性或者营利性的机构。现在的私人门诊部和卫生所，除极少数属于慈善性质的以外，绝大多数都是属于营利性质。现在的问题是，要把现有的医院和卫生院进行分类，在保证基本医疗服务的前提下，把其中一部分划为营利性机构，按市场经济的规则来运作。

　　（2） 按照政府投资、非政府组织（NGO）投资、经营性机构投资划分投资渠道

　　一是政府投资，包括中央政府和地方政府的投资，主要是向公益性和准公益性的一部分投资。

　　二是非政府（NGO）的投资，包括一部分慈善组织的投资。它虽然是非政府的，但也是非营利的。随着慈善事业的发展以及其它NGO组织的发展，未来非政府组织在医疗卫生方面的投资将会明显增强。

　　三是盈利组织投资。随着我国经济发展和市场改革的推进，将会有相当一批民营资本和海外资本投向医疗卫生事业。相应地，这一投资渠道所占的比重将会明显上升。

　　（3） 按照供给、投资、经营划分运作层次

　　从整个医疗卫生的运作体系来看，应该包括三个层次。一是医疗卫生供给层，二是医疗卫生投资层，三是医疗卫生运作层。现在这三个层次上存在模糊认识，认为，政府提供医疗供给，就必须要由政府投资，而由政府投资就必须要由政府来经营。这是一种僵化的传统思维。这三层之间并没有必然联系。政府提供公共服务，并不意味着政府一定去投资，而政府投资，也并不意味政府去直接经营管理。政府去提供服务，完全可以由民间投资，政府去购买服务。同时，即便是政府投资也未必是去直接经营，也可以委托经营。

　　也有专家建议，可以双线增量，以增量促存量变革。即按照“政府管基本医疗保障，市场管超值医疗服务”的思路推进双线增量投资：一方面增加政府向医疗卫生事业的投资；另一方面鼓励和引导民营资本和其它社会资本向医疗

卫生部分投资，这是增量变革的新亮点。这种进入可以有两种方式：一是“资产重组式”，即参与公立医院的产权改革和经营方式的改革，对原有的存量资产进行重组；另一种是“新增投资式”，即直接参与医疗卫生事业的投资、建设和运营。当增量变革形成足够的支撑力之后，及时对公立医院的存量格局进行调整和变革，比如在公立医院中，建立包括产权界定、产权配置、产权流转和产权保护的一整套现代产权制度，并且建立相应的医院运作机制。通过增量和存量的双向变化，推动医疗机构纳入新的体制轨道。

　　2、 走出

医疗改革的困境，强化政府责任是关键

　　在医疗卫生资源非常有限的情况下，政府要正确选择对整个医疗卫生服务的干预重点。有的专家认为，这种情况下所能做的就是优先保证所有人的最基本需求，在这个基础上再尽可能的满足更高的医疗需求。很多人认为小病可以个人解决，大病因为花费大，个人力量解决不了，可以通过政府筹资或者保险来解决大病问题。这个观点看起来很合理，也很有诱惑力，但事实上是行不通的。未来的改革中医疗卫生的干预重点绝对不能放在大病上，而应加强公共卫生服务。

　　必须强调的是，这一重要领域改革要求尽快立法，在法律的框架里，明确政府、医疗卫生服务机构、医护执业者、保险机构以及患者的权力义务。这部法律必须取得全体公民的高度认同。在全国性立法通常迟缓的情况下，应该积极鼓励地方政府进行制度的创新。

　　3、 当前首要的是解决付费机制和医院的营利动机问题

　　第一，付费机制问题。服务的成本谁来承担、如何承担？出路有两个，一个是医疗保险，第二国家财政投入。现在医疗保险不健全是一个很突出的问题，将近80％的人口不在医疗保险的覆盖之内，加快医疗保险方面的改革应该是一个非常明确的方向。建立一个覆盖全民的医疗保险体制，有两个选择，或是从低收入阶层的承受能力出发保低水平，但这样可能能够保的水平会太低；或是把水平提高到合适的程度，这样又会有相当一部分的老百姓交不起保险费。这样就需要国家财政干预，对低收入阶层进行补贴。越南在这方面已经采取了一种措施，就是对收入水平低于一定标准的老百姓，给他们发一种只能用来看病的代金券。国家财政本身也可以看做是一种保险机制，或者是风险共担的机制。财政兜底一个很重要的含义就是收入再分配：收入高的人要掏钱给收入低的人看病，发达地区的人要掏钱给不发达地区的人看病，不生病的人要掏钱给生病的人看病。因此它最后会变成一个政治问题，变成一个政治决心和执政能力问题。但这个问题必须解决。付费机制这个问题如果不解决，很多问题解决不了。比如医院的激励机制没法解决，激励机制不解决发展社区医疗就非常困难。

　　第二，医院的营利动机。这是跟财政体制、跟付费机制联系在一起的，但是也有其他方面的因素，比如人事和薪酬制度。一定要想方设法弱化医疗卫生机构的营利动机。如果有这么强烈的营利动机，这个市场是没有办法监管的，政府再怎么监管也只能是扬汤止沸，没有办法消除现在这些问题。所以必须釜底抽薪弱化营利动机。

　　4、 医疗卫生体制改革“功在其外”

　　公共医疗、义务教育、社会保障、就业、公共安全，已经成为当前社会的五大公共需求。公共医疗在五大公共需求中，越来越突出，并且由此引发一些社会矛盾、问题。在这种情况下，社会再分配问题在我们国家已经是一个相当迫切的问题，而且在社会再分配当中公共医疗占的分量恐怕越来越突出。我们研究

医疗体制改革、研究义务教育，恐怕都离不开转轨的大背景，如何在中国已经初步建立的市场经济框架下来寻求一些市场经济条件下如何有效地推进公共医疗体制改革的可能性。我们看到改革空间矛盾、问题越来越多，所以仔细地客观地冷静研究一下改革的问题，不仅对医疗体制，对我们整个下一步经济体制改革，包括社会体制改革，甚至政治体制改革，都有相当的一些作用。（来源：经济参考报）