“以医养医”需要相关的激励机制和约束机制相配套，否则仍然会演变成医院追求高收益的一种形式。本报记者 吴伟洪 摄
当患者踏进医院，对医疗收费单的恐惧甚于对病痛和血腥的恐惧时，这个医疗体制本身就病得不轻。
卫生部部长高强在今年7月份所作的专题报告中提到，“看病难、看病贵”已成为百姓的一块心病。第三次全国卫生服务调查数据显示:我国约有48.9％的居民有病不就医，29.6％的居民应住院而不住院。
生命健康，是个人无价之财富；民众健康，是一国富强之根本。每一个人都不能将医改置之度
外，因此，“医改的重要性，怎么强调也不过分”，卫生部原医政司司长于宗河如此评论，“医疗卫生改革是堪与解放前土地革命相比的第二次革命”。
今年5月，卫生部政策法规司司长刘新明表态“市场化非医改方向”，接着，国务院发展研究中心的研究报告称医改“在总体上是不成功的”。自此，有关医改的话题持续升温，而随着现存医疗体制弊端的日益突出，中国的医疗卫生体制也将面临着一次根本性的变革，正是在这种“河出伏流”的大形势下，社会各界普遍呼吁尽快启动全面的、深层次的医疗体制改革。
最近，关于医疗体制改革的新方案已经提呈国务院批准。实际上，国内医疗改革已经进行了20年，各种文山会海也不胜枚数。1996年，新中国成立以来中央首次召开全国卫生工作会议，会议对卫生事业作了定性:我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业。从卫生部最新的医改思路来看，更多的是对目前医疗体系混乱局面的拨正。
“该讲的都讲了”，于宗河在最近举办的中欧“2005中国健康产业高峰论坛”上表示，关键在于协调和贯彻，现在需要新机制。
现状
公立医院重“市场”轻“公益”
作为非盈利性医疗机构，公立医院享受政府补贴和免税政策的同时却在搞创收
世界卫生组织曾经赞誉我国用最低廉的成本保护了世界上最多人口的健康。而在2000年，该组织对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国仅列144位；关于卫生筹资与分配公平性这一项目，中国则位列倒数第四。
医改严重滞后于经济发展
尽管高层对之前的医改是否“失败”没有最后定论，目前急需启动全面的、深层次的医疗体制改革却是毋庸置疑的。卫生部部长高强也表示，我国卫生事业发展滞后于经济和其他社会事业发展，卫生医疗服务体系与人民日益增长的健康需求不适应的矛盾还相当突出，“病人承受着生理、心理和经济三重负担”。而2003年的非典疫情，则较全面地暴露出卫生医疗体系所存在的问题。
据2003年第三次国家卫生服务调查结果显示，目前有44.8％的城镇人口和79.1％的农村人口没有任何医疗保障，基本上靠自费看病，一些地区农村因病致贫、因病返贫的居民占贫困人口的三分之二。
以药养医为国人诟病
对于病人来说，患病之后接触最多的医疗机构就是医院，在病人感受最深的医疗收费单中，药品往往占了大头。国务院研究室一位负责人最近表示，在医院的收入当中，药品收入最高超过70％，目前仍在55％以上，“大处方、多开药”成为医院创收的重要手段。因此，以药养医也成为医改诟病的焦点。
卫生部官员认为，导致上述结果的一个重要原因是，公立医疗机构运行机制重市场化而轻公益性质。目前公立医疗机构占有的资源占绝对主导地位，但运行机制却发生了巨大变化，出现了主要靠向群众就诊收费维持运行和发展的状况。有些医疗机构盲目追求高收入，甚至为了追求收入而损害群众利益。
实际上，卫生部门在2000年就将公立医院定为非盈利性医疗机构，享受政府补贴和免税政策，但是对于医院的服务收费又疏于监管。将民营医院定为盈利性，照章缴税，却又不给补贴。“这造成事实上几乎所有的公立医院都在搞创收，但民营医院的收费又不敢高于公立医院”，中华医院管理学会一位领导表示，因此民营医院难以与公立医院开展公平竞争。
11个部门介入医改领域
卫生部部长高强在相关报告中也指出，卫生部门对医疗机构监管不力，存在重扶持、轻监管的倾向。卫生部医院管理研究所副所长、前世界卫生组织副总干事特别代表陈洁教授对记者说，世界卫生组织相关官员来中国访问之前，她提醒该官员，不能只和中国卫生部联系，还要和财政部等多个部委进行接触。联合国卫生合作伙伴小组今年8月31日提交的《中国卫生形势评估报告》中指出，在国内有11个部门介入了医疗卫生改革领域。
“相关政策落实不好，没有一个部门总体上说了算也是医疗改革并不成功的重要原因”，一位卫生部前官员说，介入医改的各个部委都有自己的意见，都有自己的一系列政策，在贯彻医改政策时，难以彻底进行，这是一个过于庞大的系统。
医疗服务高水平、低覆盖
在医改过程中，即便市场化比重越来越高，医疗卫生资源配置不合理，农村和城市社区缺医少药的状况仍然没有完全改变。卫生部相关报告认为，根据我国的经济发展水平和群众承受能力，我国的医疗卫生服务应该走低水平、广覆盖的路子，医疗卫生资源配置应该是金字塔形，为广大人民群众提供基本医疗卫生服务，应是国家发展的重点，使之成为医疗服务的主体和基础。但实际上我国的医疗卫生事业发展却走了一条高水平、低覆盖的路子，世界上最先进的医疗技术我们都大量地采用，医疗卫生体系呈现倒金字塔形，高新技术、优秀卫生人才基本上都集中在城市的大医院，农村和城市社区缺医少药的局面没有根本扭转。
国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风在分析原因时认为，种种现状直指政府责任，在医改模式的选择中过分重视经济增长，包括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到足够的重视；财政体制的变动导致各级政府甩包袱，一味将医疗推向社会，将医疗机构视同一般企业；医院管办主体不分，既得利益群体阻碍合理的改革措施推行。因此，医改新政也只能是重拾政府主导与市场相结合模式，增加国家投入，在公平和效率之间寻找平衡。
本报记者 陈家林
争论
医卫过于市场化还是市场化不够？
卫生部政策法规司司长刘新明:
医改不应走市场化道路
当前医疗服务市场上出现的“看病贵”、“看病难”等现象，根源在于我国医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低。要解决这两个难题，主要靠政府，而不是让医疗体制改革走市场化的道路。此言一出，医改的市场化倾向成为众矢之的。
中国社科院研究员党国英:
医卫现状是“官场化”而不是市场化
我们的医改本就未走市场之路。现在医疗体系内部的一些地方或部门搞的并不是什么市场化改革，而是在扶持垄断。我们面临的主要问题仍是政府的控制太强，这给一些官员与不法商人联合创造了条件。有时候表面上看是商人在兴风作浪，其实根子仍在管理部门，在于管理部门不中立、职能转变不到位。一些政府官员和私人老板私下谈判，私相授受，那是“官场化”不是市场化。
相关专家:
现阶段医改走的是伪市场化道路
医改的不成功，恰恰是因为对于市场化的理解不深不透所致。医疗体制改革的初衷是好的，但在进行过程中，利益集团在暴利驱使下，将原来计划经济条件下的大垄断、全垄断，逐渐演变成为了市场经济下的为利益集团服务的小垄断，局部垄断。知情权是市场化手段优越性的首要保障，医改忽视了信息透明，漠视市场终端消费者的知情权，走的是伪市场化道路。闲置的医疗资源与巨大的看病需求两者之间隔岸观望，畸形的医患关系及医患结构性矛盾非常尖锐和突出。医改的方向和目的——让老百姓看得起病和看得了病，变得越来越遥远，医改逐渐走向了歧途。
以医养医是否“换汤不换药”？
卫生部政策法规司司长刘新明:
“以医养医”控制医疗费用过快上涨
要尽快改变“以药养医”的局面，“以医养医”控制医疗费用过快上涨。要么提高政府财政补贴，要么提高医生技术劳务所得，改变“以药养医”的局面，才能堵住“大处方”，解决“看病贵”的现象。
从“以药养医”转变为“以医养医”，医生的“大处方”没有回扣，杜绝了医药勾结。医院的收益来源于诊断、救治、护理、服务等环节，可以从源头打破医院对药品的垄断。
反对意见:“以医养医”也是从患者身上捞钱
诊疗费提高后，如果医院滥用诊疗手段，必将带来新的“看病贵”。“以药养医”和“以医养医”本质上没有不同，都是从患者身上捞钱。
医院属性到底怎么划分？
8部委的意见:医院应分类管理
将医疗机构分为非盈利性和盈利性两类管理。
卫生部政策法规司前司长蔡仁华:公私合营医院算什么性质？
医院按公益性与经营性划分不科学。这种划分容易让人误解为公益性医院不需要经营、核算。与国有企业改革不同，医疗机构提供的医疗服务具有一定的“公共产品”性质。国企无论是独资或引进外资、民资，都不影响其对利润的追求。医院则不同，如果政府独资办，肯定不以追求利润为目的；但如果公私合营，这类医院算什么性质，目前尚无答案。
本报记者 陈家林
在医院的收入当中，药品收入最高超过70％，目前仍在55％以上，形成事实上“以药养医”的局面。本报记者 吴伟洪 摄
前景
医疗体制改革新方案已上报国务院，医改新思路逐渐清晰:
构建全覆盖、保基本医疗体系
保证群众健康权益是政府的重要职责，本报记者在中欧国际工商学院主办的“2005中国健康产业高峰论坛”上获悉，一份关于国内医疗体制改革的新方案已经上报国务院，卫生部政策法规司雷海潮博士在此间表示，相关部委对此方案也已达成共识，只等最后批准。
坚持卫生事业公益性
一位出席论坛的权威专家透露，该方案的提交时间应该在7、8月份，而在卫生部部长高强在中直机关形势报告会上所作的《发展医疗卫生事业，为构建社会主义和谐社会做贡献》的专题报告，较多地体现了该方案的大致框架。
高强表示，卫生事业发展必须与国民经济和社会发展相协调，人民健康保障水平必须与经济发展水平相适应。卫生改革与发展的总体目标是，建立起适应我国经济发展水平、适应人民健康需求和承受能力的比较完善的医疗卫生服务体系。
针对前一段时间医改市场化和政府主导之争，报告认为，发展卫生事业需要引入市场机制。但有三条基本原则不能变，坚持了这三条，就坚持了卫生事业发展的正确方向:一是坚持走适合我国国情的发展道路不能变，不能盲目照搬外国的发展模式；二是坚持卫生事业为人民健康服务的宗旨和公益性质不能变，医疗卫生机构不能变成追求经济利益的场所；三是政府承担公共卫生和维护居民健康权益的责任不能变，增加卫生投入、提供公共服务、加强医疗卫生监管依然是各级政府的重要职责。
医改须符合中国国情
目前世界上主要国家的医疗服务体制，大体分为两类:一是欧洲发达国家的高福利型，居民医疗服务基本由政府包下来；二是以美国为代表的社会保险型，居民医疗服务主要由个人和企业担保解决，政府对儿童和老人给予适当补助。高强指出，这两种类型都不适合中国国情。欧洲的高福利型，我国政府背不起这个负担；美国的社会保险型，我国居民缴不起。中国的医疗服务体制改革必须走适合中国国情的道路。
我国的医疗服务机构的90％以上为公立医疗机构，如此庞大的公立医院规模与经济发展水平和财政承受能力存在很大矛盾。“手中无把米，叫鸡都不来”，由于财政投入很少，使相当多的公立医疗机构仅存“公立”外壳，内部运行机制却出现了市场化的倾向。
政府主导、市场化有机结合
针对这些公立医院，卫生部确立今后改革的基本思路是，由政府制订统一区域卫生规划，根据公共卫生服务和居民基本医疗服务需求，确定保留公立医疗机构的数量和规模，负责公共卫生和基本医疗服务，其余的公立医院可引入市场机制，吸收社会资金，改制改造成社会非营利或营利性医疗机构。对保留的公立机构，一是数量、规模要适应群众基本医疗和公共卫生服务需求，不能“卖光”、“改净”；二是运行机制要体现公益性质，完善保障措施。政府要控制公立医院的收费标准和收入规模，不鼓励创收。支出要由政府科学核定，给予保障，实行“核定收支，收支挂钩，超收上交，差额补助”的经济机制。
农村医疗服务是工作重点
在卫生部医改新思路中，要求各级政府和卫生部门把工作重点放到农村，努力解决农民缺医少药的状况。具体步骤是，一、在国家发改委的大力支持下，今年正式启动农村卫生基础建设规划，由中央政府和地方政府共同筹资，用几年的时间，逐步改善医疗卫生条件。
二是积极推行新型农村合作医疗制度，提高农民医疗保障水平。统计数据显示，目前全国已有31个省、自治区、直辖市的620个县(市)开展了试点工作，有1.56亿人参加，占全国农业人口总数的17％，2004年共筹集资金32.83亿元，有7601万人次获得报销补偿，为810万人提供了健康体检。卫生部将在明年进一步扩大试点范围，到2007年，在全国基本推开。
三是会同有关部门研究建立适应农民承受能力的农村医药价格管理体系和农村医疗管理规范，为农民提供安全、廉价的基本医疗服务，根据中央的要求，每年新增的卫生经费主要用于农村。
本报记者 陈家林
历史
20年医改歧路
医改的萌芽是随着改革开放而产生的，当时卫生部部长钱信忠指导医改的思想是“运用经济手段管理卫生事业”。
1979－1985:
医院经济管理改革启幕
1979年初至1981年末，卫生部、财政部和国家劳动总局发出《关于加强医院经济管理试点工作的通知》，卫生部颁布《医院经济管理暂行办法》(包括定额管理、经济核算、考核奖惩等三个方面)，并开展了经济管理理论、经济管理的必要性以及如何评价医疗技术经济效果等方面的讨论，从而揭开了医院经济管理改革的序幕。
实际上直到1985年，之前的改革对象主要围绕医院进行，从医院经济管理过程入手，研究“价值规律在医疗服务中的作用和医务劳动性质”等问题。这一阶段，医院经济管理的实践有了较大的变化，推行了各种形式的经济责任制，医院服务形式也出现了开设家庭病床和其他多种服务。
1985——上世纪90年代初
扩大医院自主权，只给政策不给钱
1985年4月，国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，明确提出扩大医院自主权，对医院当时实行的责、权、利相结合的经济管理责任制给予充分肯定，因此1985年被认为是医改的启动年。卫生部一位老干部评价医改启动时“核心思路是放权让利，扩大医院自主权，基本上是复制国企改革的模式”。
改革开始时，当时的大背景是百废待兴，因此医疗卫生还不能放在首要位置来考虑。因而卫生系统被告知“可以放手干，但给政策不给钱”。
尽管有不少相关学者官员对这场改革持不同意见，认为医院与物质生产部门不同，担心经济管理会导致单纯地追求经济收益，会影响医疗质量。但这些表态被斥为“思想僵化，反对改革”。
上世纪90年代初:
医院市场化改革全面铺开
进入上世纪90年代初，社会主义市场经济体制在我国被确立，医改的市场化进程同样如火如荼进行。1992年9月，国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》，此后，卫生系统内各个领域也加入了这个队伍，时任卫生部医政司司长的迟宝兰后来在会议上要求:医院要在“以工助医”、“以副补主”等方面取得新成绩。借此东风，民营医院如雨后春笋般出现，公立医院到处合作办专科，医生专家到处走穴，药品和医疗器械的流通渠道也推行市场化改革。如点名手术、特殊护理、特殊病房等新事物开始涌现，而人们所熟知的医药代表和医疗器械销售商等流通环节中的活跃职业被迅速催生。
本世纪初:
医院产权改革进入高潮
近几年的医院产权改革则使20年医改进入高潮。大部分事件的发生无不与“并购”、“托管”、“剥离”等词语紧密联系在一起。2000年2月，国务院转发八部委共同制定的《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，《意见》要求，建立新的医疗机构分类管理制度，将医疗机构分为非盈利性和盈利性两类进行管理。并“鼓励各类医疗机构合作、合并”，“共建医疗服务集团、盈利性医疗机构医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税”。
这阶段的激进型代表当数江苏的宿迁医改，改革五年以后，除两家公立医院，宿迁其他133家公立医院均被拍卖，宿迁市政府自我评介“医疗事业基本实现政府资本完全退出”。
本报记者 陈家林
医保制度建设一直未跟上
“医改一路走过来，其中医疗保险制度却很少或者没有跟上，结果就导致了医院以创收为主的做法，‘千方百计’从病人口袋里掏钱。这种思路从理论上、实践上都没有将中国的国情研究透”，卫生部原医政司司长于宗河表示。
观察
医保不行，医改难行
医改难，难于上青天！
中国的公共卫生医疗体制改革已经走过了20年，医疗改革一直是在缺乏明确的改革目标之下进行的。“摸着石头过河”摸出的结果，就是前不久国务院有关部门作出“医改基本不成功”的结论。该结论一出，舆论哗然，随即在全国掀起了关于医疗制度改革的大讨论。来自“2005中国健康产业高峰论坛”的消息称，“一份关于国内医疗体制改革的新方案，经过相关部门、专家学者长时间讨论修订、几年间数易其稿，目前方案的重大框架已经形成，相关各部委对此方案也已达成共识。”“该新方案目前已经上交国务院，等待最后批准。”
一直以来，“看病难，看病贵”已经成为一大社会问题，“有啥别有病，没啥别没钱”这个流行语流行了这么多年仍然“热度”不减，从一个侧面反映了国人对医疗体制存在的弊端的痛恨。温家宝总理在今年作的《政府工作报告》中就指出，要加快医药卫生体制的改革和发展，开展城市医疗服务体制改革，深入整顿和规范医疗服务收费和药品购销秩序，切实解决群众看病难和看病贵的问题。
此前的医改，一直都是“头痛医头，脚痛医脚”，所以医改也走不出越改越乱的怪圈。在前不久联合国公布的医疗卫生工作公平性排序中，中国位列倒数第四。所以，在这次上报国务院的新医改方案中，据称将坚持公益性为主导。推倒重来，又回到了起点。
在笔者看来，医改的核心问题，是解决医疗费用昂贵的问题。对于那些有医保的人，尽管也会抱怨医疗费用太高，但由于能报销其中的大部分甚至是绝大部分，所以医疗收费高对他们来说并不是很大的问题；而对于那些没有参加医保的人(绝大部分都是低收入阶层，是社会上的弱势群体)来说，上医院就是一件恐怖的事情:看一个小感冒都需要几百元，治一个大病可能需要付出全部家当还不够。所以只能小病挺着，大病拖着。常常把“有啥别有病，没啥别没钱”这句话挂在嘴边的，主要是这个群体。
如何解决医疗费用昂贵问题？降低医院收费标准、加强对“小病大治”的监管力度、从医药分不分家入手来压制虚高的药价……这些措施，都是细枝末节。医改要取得突破，真正的发力点应该是建立、完善医保体制，推行覆盖面广泛的公共医疗改革措施。在此基础上，再引入市场化方式、提供差别化的医疗服务，并加强对医疗机构的监管力度。只有这样，才能让有钱的人可以选择去哪里就医，让没钱的人也可以不被高收费挡在医院的大门之外。
本报记者 田申
责任编辑：张克然 姚虹
（来源：南方都市报）
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