门诊险：保险公司的特价产品

　　专家建议单位统一组织让员工购买

　　新快报记者　叶志明从事个体的李先生对记者表示，由于没有单位医疗保障，随着年龄的增大，已开始关注自己的医疗问题。去年他在某外资保险公司购买了重大疾病险，可找了好多个保险公司，却不见门诊保险的身影。

　　市民：为何只能团体才能购买？

　　针对市民的需求，记者走访了广州几家寿险公司，发现只有平安、人寿、太平、太平洋、泰康、新华等六家中资保险公司出售市民最感兴趣的个人门诊险，但均以团体险中的附加险形式出现，有的只保意外事故的门诊。也就是说，一般市民若要购买，只能通过其工作单位统一购买。某寿险公司团险部经理向记者介绍，对于门诊医疗险，目前保险公司一般只接受团体投保，且对团体投保的最低人数有一定要求（如8人以上），一些保险公司还规定投保门诊险的人员必须已参加了基本医疗保险。“除此之外，还有一部分险种含有意外门诊医疗责任。也就是说，只有因意外导致的门诊费用才能‘报销’。”

　　保险公司：不是不想单独卖

　　据已开办个人门诊险的太平、人寿保险公司有关人士介绍，健康险中的其他险种如住院险、重大疾病险等都有概率，有预测性，即根据多年来人们的生活习惯、发病率等因素测算出相对合理的费率；而个人门诊险却随意性较大，目前保险公司还缺乏这样的数据，无法对门诊险进行有效的监控。对于个人门诊险这个大市场，不少保险公司曾在这方面进行过一些尝试，但由于索赔欺诈的风险太高，最终不得不半途而废。据介绍，在现行的

医疗体制下，医院的盈利模式决定了“乱开药”、尽量开“高药费”是医生必然的选择。道德风险是个人门诊医疗险的首要风险。广州某寿险公司理赔部的负责人透露，部分投保人一旦买了门诊医疗险，很自然的就会出现“小病大治、小病大养”，甚至出现“一人保险，全家看病”等骗保现象。例如在受理理赔时，该公司曾发现，某男性投保人将看妇科的门诊药费单据到该公司理赔的“搞笑”情况。

　　专家建议：市民自发组织购买

　　广州某寿险公司负责人表示，该公司的团体个人门诊险自开办以来，一直处于亏损状态，除理赔外，成本高也是其中之一。如公司个人门诊的理赔人员达近20人，包括了4名专业医生。现在之所以继续开办此险种，主要是出于服务市民的考虑，也是维持公司业务品种齐全以及用此险种拉动其他团体险业务。“个人门诊险好像超市中的特价商品一样，只要市民认同了我公司的品牌，尽管这个产品亏损一点，但可以带动其他商品的销售。”保险专家建议，有需要的市民，可建议单位统一购买，或者自发组织以工会名义等形式向保险公司购买个人门诊险。

　　案例

　　投保示例

　　广州某民营

房地产企业，现有员工100人左右，员工平均年龄为30岁；其中20人为管理人员，其余为一般销售人员，全部参加了社会基本

医疗保险。由于经济效益比较好，企业计划帮员工支付平均每人每年1000元左右的保险费，希望提供一个较为完善的员工保险计划，并能与企业的人事管理制度相匹配。针对该企业的要求，广东太平人寿针对该单位的不同层级人员，在寿险保障等基本保险责任的基础上附加了绿洲住院及门诊医疗保险，具体计划见下表：

　　诊赔付事例

　　该单位自2004年2月投保后，被保险人张某于5月12日因“急性上呼吸道感染”于当地医院多次门诊治疗共花费用358.5元，其中自费医疗费用58.5元，个人医保卡自付300元。广东太平人寿根据保险合同约定，赔付240元门诊医疗保险金：（358.5-58.5）×90%=270元，并及时将保险理赔款交给被保险人张某本人。(观宇/编制)