为中国医疗卫生体制改革把脉

http://finance.sina.com.cn 2005年09月05日 09:01 中国经济时报

　　——中国（海南）改革发展研究院改革形势分析会综述

　　本报记者柏晶伟苗树彬

　　8月27日，中国（海南）改革发展研究院在京举办“医疗卫生体制改革：评估与展望”改革形势分析会。会议就如何评估改革开放以来我国医疗卫生领域的变化、如何看待目前我

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国医疗卫生领域存在的问题以及医疗卫生领域中政府的职责与市场的作用等问题进行了讨论和交流。

　　我国医疗卫生现状不容乐观

　　在最近媒体热议的医改话题时，有报道称，国内90％以上的受访者对医疗卫生状况不满。在分析会上，专家表示了相同的看法。

　　目前我国医疗卫生领域存在哪些问题？有专家从体制角度进行了具体分析。国家科技部413医保课题组组长熊茂友说，老百姓看不起病，吃不起药现象背后的原因是医院体制存在弊端：医院“自己点菜，别人买单”的制度设计导致了一系列问题。

　　国家发改委宏观经济研究院研究员常修泽指出，“不满意”可以总结为几点：第一，对传统的计划经济体制一直延续到今天的种种弊端不满意。具体包括，城乡分割的医疗卫生体制、城乡公共医疗体系和严重的等级制。现在城乡社保覆盖率的比率约在201左右。农村缺医少药的问题虽然有所缓和，但依然比较严重。城乡公共医疗卫生体系还相当不健全。加之现在的卫生资源分配不公平，是很多人开始怀念传统体制下的所谓“公平”局面。现在有两种不公平，一种是“权力型”的不公平，另一种是“财富型”的不公平。老百姓对这两种形式的不公平都是不满。在计划经济体制下，个人财富占有的不公平问题不突出，但由权力导致的不公平问题却很严重，至今这个问题依然存在。

　　第二，对当前党内和社会上的腐败势力渗透到医疗卫生领域所形成的腐败风气不满意。这个问题的根子是党内和社会上腐败势力的干扰和影响。比如官商勾结，在医药生产和流通环节谋取私利，甚至搞假医假药；医生收红包，等等。

　　第三，对改革中一些新的正当的举措不满意。医疗卫生费用也不可能由国家完全包下来，个人及家庭毕竟要支付一定的费用。这应该说是一种正常的机制。但是由于传统体制下形成的政府包揽一切的思想惯性，现在由个人承担一部分费用，有些群众就不满意。

　　虽然多数学者都认同对目前医疗卫生状况的基本评价，但也有人提醒学术界在讨论问题时，不能借问题严重、现状不满意而否定改革。国务院发展研究中心金融研究所副所长魏加宁提出，应当承认，医疗卫生领域不仅存在问题，而且问题还相当严重，但不能由此说“今不如昔”，医疗卫生领域许多改革还没有起步。

财政部财科所所长贾康表示了相同的看法，他说，传统体制下公共医疗卫生体系也有不少问题，农村医疗是在很低的低起点上有所提高，并且后来不可持续。这是不值得怀念的。

　　医疗卫生服务市场化程度还很低

　　中国政法大学研究生院副院长李曙光认为，医疗卫生改革是我国经济和社会体制改革的重要组成部分，但严格说，这项改革还没有大规模实质性启动。过去的医改只是引入了一些市场机制、竞争机制，并没有实行过真正的市场化。我国宏观管理层并没有纵容和助长“泛市场化”的行为，只是对计划经济时期的全包、全管、全部负责的体制，引入一些市场机制、引入一些竞争机制，以克服高度垄断造成的一系列弊病。

　　中国社科院工经所研究员余晖特别提到，我国医疗服务的“市场化”只在很小的范围、很少的区域（如辽宁海城、江苏宿迁）出现过，把公立医院出售给了私人，变成民营的营利性或非营利性医院，而90％的医疗服务提供者依然还是政府国有的（按病床和门诊量的比例）。如果要把看病难和看病贵归罪于“市场化”，那也主要发生在公立医疗机构，应该把它归罪为“没有民营化的商业化”更合适，这是一种“伪市场化”。因为市场化的特征是民营化、自愿合约、公平竞争加适度的监管，但在我国的医疗卫生行业却几乎找不到。我国的医疗卫生领域基本上都是行政控制的，没有出现真正的平等竞争，问题恰恰是行政垄断。

　　医疗卫生体制改革存在偏差

　　专家们承认，虽然不能将对医疗卫生现状的不满与改革划等号。但改革中的确存在问题。包括：

　　改革中缺乏总体设计，方向不明确。医改中强调分类改革。其政策要点是将医疗卫生服务机构分为两类，一类放开，定位为营利性机构，按照企业模式进行组织和管理；另一类为非营利机构，主要追求公益目标，政府继续给予经济上的支持。鉴于我国国情国家投入能力　并考虑到国际上的普遍做法，对医疗卫生服务机构进行分类改革，形成多元化的服务提供主体是合理的选择。但在抓什么、放什么的问题上，有关改革政策的基本导向是“抓大放小”。在医疗服务体系建设方面，要想充分保证医疗卫生服务的可及性，要想真正提高卫生投入的宏观效率，需要优先发展和政府确保的是初级医疗卫生服务机构，而不是那些三级以上的大型综合医院。从这个意义讲，可能“抓小放大”比“抓大放小”更为合理。

　　有些改革在执行的过程中存在偏差。曾经主持过我国医改领导工作的宋晓梧说，医疗卫生改革虽然没有大规模地展开，但是也做了一些局部的改革。现在看，有些改革的措施有不当之处。比如，有些地区，把本地所有的公立医院不加区别地推向市场，个别地方提出移植工商企业产权改革的做法，把公立医院卖掉；此外，有些明显属于公益性的医院也采取某些市场化的做法，引起了人们的议论和不满。

　　有些“假借改革搞别的名堂”，“变形走样”。世界银行中国代表处研究员张春霖举例说，从付费的角度看，存在过度“市场化”。主要表现在两个方面，一是在整个医疗服务的成本当中由个人现金支付的比例太高了，而且过去20几年总的趋势是政府的比例逐步降低、个人支出的比例逐渐提高，这是不符合医疗卫生事业发展规律的，也是不能够持续的。二是医院的营利动机太强了。在医疗卫生机构里面引入了一种市场型的激励机制，个人收入与创收收入挂钩，几乎搞成了计件工资，科室搞承包，医生按处方、检查费提成。这是“市场化”的激励机制，这方面走的太远了。

　　专家提醒，要防止医疗卫生体制改革的过度市场化。

　　医疗卫生领域是要政府主导还是市场主导

　　国家发改委经济体制与管理研究所发展战略室副主任张安认为，不能简单和抽象地讨论医疗卫生领域要政府主导还是市场主导，要区分这个领域哪些是公共产品，哪些是竞争性产品。在存在高度信息不对称的领域里，政府的适当干预是非常必要的，否则市场机制将出现严重失灵，由此将带来极大的经济效率损失和社会福利损失。而医疗卫生服务就是一个公认的存在信息高度不对称的领域。政府干预的方式包括直接建立公立医院提供服务、出钱购买服务（直接补贴消费者或直接补贴医院），或对各类不同性质的服务提供者进行基于统一规则的监管。

　　多数专家认为，公共卫生服务、基本医疗保障部分，属于公共产品和服务，应该由政府负责。

　　也有的专家指出，医疗卫生行业的公共品性质，主要体现在公共卫生服务和普遍服务中，即预防和应对突发的流行病、传染病，以及对社会贫困群体（老人和孕产哺乳期妇女）和缺乏工作能力者的健康和医疗救助（包括一些大的自然灾害、战争和重大事故出现以后的紧急伤害处理），这是一个有公共责任的政府的合理边界所在。超越了这个边界，政府很难比市场做得更好；即便在这个边界内，政府也不必直接来提供服务，但它必须站在需求方，通过公共采购的方式，从营利或非营利的私营医疗机构获取公共卫生服务和普遍服务。至于其他种类的医疗服务的提供和购买，则理论上无需政府直接参与。

　　不能把医院当成一般的国有企业来改

　　张春霖认为，不能把国有企业改革的那一套搬到医院里面去。医疗服务市场是一个信息高度不对称的市场，消费者没有能力对服务提供者所提供的服务的数量和质量作出充分的评估。市场机制没有办法来评估医疗机构的业绩。医疗机构的改革不能用改革国有企业的那一套，比如承包制、计件工资、产权改革。在现在的体制环境下，尤其是付费机制没有理顺的情况下，产权不是问题的要害，单纯的产权改革解决不了多少问题，反而会带来严重的负效应。

　　我们整个医疗卫生服务体系是以公有制为主体多种所有制并存，但是无论是国有的、股份制的、私营的，所有的医疗服务机构，现在追求的惟一目标就是经济目标，公益目标基本上被绝大多数的医疗卫生服务机构的从业人员放弃了，完完全全追求商业利润，而且它的组织形式跟企业差不多，没有本质性的差别。

　　走出

医疗改革的困境，强化政府责任是关键

　　在医疗卫生资源非常有限的情况下，政府要正确选择对整个医疗卫生服务的干预重点。有学者认为，从我国目前的情况来看，尽管发展很快，但是全社会能够投入到医疗卫生领域的资源仍然是非常有限的，将来也还会非常有限。这种情况下所能做的就是优先保证所有人的最基本需求，在这个基础上再尽可能的满足更高的医疗需求。

　　李曙光说，近几年在社会转型过程当中、市场经济建立过程当中政府监管出现了大量的空间，实际上政府在医疗领域很多权力在下移，政府越来越脱离了它制造公共产品和监督公共产品的出售以及公共产品提供的服务能否到位这样的职责。这个时候就出现了我们讲的医院、医生、病人之间的大的矛盾冲突，这种冲突就涉及到我们的消费者要付出非常高的成本，但是得到的是比较差的服务，以及医疗消费者能否付得起费用的问题。

　　要强化政府的责任。余晖引述秦晖的观点指出，现在的政府尚未摆脱“大政府、小责任”的历史背影。当医疗卫生服务满足不了民众日益增长的健康需求时，政府既没有及时地引入民间资本投资医疗卫生事业，也没有增加对公立医疗机构的财政补贴，而是鼓励医院自己创收，并出台以药养医的政策。这是一种典型的“放权弃责”的做法。长期以来，从供给方看，各级政府任由农村合作医疗体系解体、放弃社区医疗卫生网络的整合和建立，而是锦上添花地扩张城市中心医院；从需求方来看，政府基本只保证党政事业机关的公费医疗，即便是建立基本

医疗保险制度，当时也是为了配套国有企业改革，让非国企就业群体补贴大面积亏损的国企。这种状况必须改变。

　　当前首要的是解决付费机制和医院的营利动机问题

　　张春霖认为，从体制上讲，现在要解决两个问题：第一，首先要解决付费机制问题。服务的成本谁来承担、如何承担？出路有两个，一个是医疗保险，第二国家财政投入。现在医疗保险不健全是一个很突出的问题，将近80％的人口不在医疗保险的覆盖之内，加快医疗保险方面的改革应该是一个非常明确的方向。建立一个覆盖全民的医疗保险体制，有两个选择，或是从低收入阶层的承受能力出发保低水平，但这样可能能够保的水平会太低；或是把水平提高到合适的程度，这样又会有相当一部分的老百姓交不起保险费。这样就需要国家财政干预，对低收入阶层进行补贴。可以考虑发行一种只能用来看病的代金券。国家财政本身也可以看做是一种保险机制，或者是风险共担的机制。财政兜底一个很重要的含义就是收入再分配：收入高的人要掏钱给收入低的人看病，发达地区的人要掏钱给不发达地区的人看病，不生病的人要掏钱给生病的人看病。付费机制这个问题如果不解决，很多问题解决不了。

　　第二，要想办法弱化医院的营利动机。这是跟财政体制、跟付费机制联系在一起的，但是也有其他方面的因素，比如人事和薪酬制度。一定要想方设法弱化医疗卫生机构的营利动机。如果有这么强烈的营利动机，这个市场是没有办法监管的，政府再怎么监管也只能是扬汤止沸，没有办法消除现在这些问题。所以必须釜底抽薪弱化营利动机。

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