公立医院不管怎么改 医风医德不能丢

　　轰轰烈烈的市场化浪潮最近几乎席卷了我国所有公立医疗机构。从“变身”民营，到过度服务，随着政府监管职能逐渐弱化，公立医院“公”味越来越淡：医院变大变洋了，收费上涨了；设施增加了，不管什么病都得流水线检查了；医生变富变牛了，医德变少了……饱受看病难、看病贵的老百姓不禁要问：公立医院啥时候才能不仅姓“公”更为“公”？

　　极具意味的是，国务院研究机构一份《对中国医疗改革的评价与建议》报告，也对我 国医疗体制改革做出了总体上不成功的判断。

　　“养不活”不如“不养活”

　　2004年5月1日，山东菏泽唯一一所公立精神病专科医院——菏泽市第三人民医院（以下简称三院）的职工陷入了不安中，他们被告之一家北京公司正式接管了医院，转眼间，公立医院“变身”民营。此后这家医院再也没有恢复平静：职工持续不断上访，甚至还发生了门诊集体停诊事件。导致职工不满情绪的焦点问题在于：国有资产是否应完全退出公立精神病医院，如何保证改制中国有资产不流失、避免暗箱操作，如何保障职工权益不受损害等。

　　“我们就是想知道医院卖给谁了。有一位市领导还说，你们管是谁收购的干啥？只要发给你工资就行了！我们为什么要上访、停诊，就是因为政府监管不力，医院管理混乱。”三院一位职工激动地说。改制后，因为职工的不满，三院的“东家”一直在走马灯似地更换。摆脱了公立身份的医院，商业味也浓重起来。医护人员透露，改制后三院医药费用明显上涨。病人的住院费用由平均每月900元涨到1700多元。而且现在医院鼓励医生开“提成药”和“大处方”。

　　改制前的三院是拥有860万人口的菏泽市唯一一所公立精神病医院。一些医护人员和专家纷纷表示，精神病院应是社会公益事业，精神病人是弱势群体，不该采取整体转让的方式，使国有资产全部退出。事实上，三院并不是菏泽唯一一家被“整体转让”的公立医院。2004年，作为山东最不发达地区代表的菏泽，对其市立医院、中医医院、第二人民医院、第三人民医院4家主要公立医院进行“整体转让”式的集体改制。其中，菏泽市综合实力最强的市立医院，政府称改制后医院管理步入正轨、医疗秩序明显好转、医风医德大有改观。但在今年山东省“打击非法行医专项行动”中，这家医院却因未经批准开展人工授精、使用非卫生技术人员从事医疗技术工作、医疗废物未依法处置等行为被多次曝光。类似情况也在菏泽中医医院出现。

　　山东大学卫生管理与政策研究中心尹爱田教授曾随山东省卫生厅等单位组成的调查组赴菏泽调查。他表示，菏泽医改在操作上确实存在种种不规范，首先是政府监管问题。政府没有进行具体的机制设计，以对企业落实协议情况进行监管，保证其对医院持续发展的投入和支持。已经成为企业的医院保持非营利性和如何有效地落实公共卫生职能，政府也没有进行具体规定。其次，改革操作过程粗放，程序不够规范。改制前没有通过职代会审议改制方案等形式征求群众意见，对投资企业的情况也没有进行全面、细致的调查。

　　面对各方质疑，菏泽市政府有关负责人向记者表示，长期以来，菏泽卫生事业一直由政府包办，医疗单位普遍管理机制不活、投资渠道单一、设备陈旧、人浮于事。据统计，菏泽市县级以上公立医疗机构2003年亏损总额为4554万元，乡镇卫生院中约有三分之一已资不抵债。当地政府期望通过改制，实现卫生资源总量迅速扩张，形成政府资金和各类社会资本共同兴办卫生事业的多元化投资体制。

　　和菏泽一样，不少地方政府都在打着改革的“如意算盘”。山东大学卫生管理与政策研究中心尹爱田教授介绍，各地摸索出了不同的所谓医改模式，如杭州模式、无锡模式、宿迁模式等。由于一直没有正式的法规出台，各地公立医院涉及产权的改革基本上是在摸索进行，出现了不少问题。

　　近期出炉的《对中国医疗改革的评价与建议》指出，除鼓励竞争、放开价格，以及在公立医疗卫生机构进一步引入企业管理模式外，不少地方还套用国有企业改革的做法，通过股份制改造、整体出售、授权经营等多种方式将公立医疗卫生机构民营化。如果这种倾向得不到有效遏制，后果将不堪设想。山东大学一位专家更是尖锐地指出，公立医院“变身”民营，表面是在进行公立医院改制，实际是甩财政“包袱”，是政府责任的退出。

　　政府步步退缩 医院暴露逐利本性

　　专家指出，计划经济体制解体后，由于地区间经济发展水平和地方财政能力上存在很大差距，使得不少落后地区缺乏发展医疗卫生事业的基本能力。政府财力无力支持医院发展，医院自身创收能力又不足，就出现了大批“国退民进”的现象。

　　以菏泽为例，其公立医院面临着医疗卫生服务的财政补偿严重不足和外部竞争的双重压力。尹爱田教授指出，政府财力有限，已不能兼顾公共卫生建设和医疗服务建设，难以扩大卫生投入，出现了三对矛盾：群众对医疗服务的要求提高与公立医院效率低下之间的矛盾；社会医疗保障程度低与基层医疗和公共卫生体系建设落后之间的矛盾；政府财源建设相对迟缓与文教卫生事业改革需要加大政府投入之间的矛盾。在财政困难、无力支付改革及发展成本的情况下，政府选择了撤退。

　　具体到医疗机构，公立医院受国家的直接财政补贴越来越少。在这种国家低财力支持、高耗成本地通过经营生存发展的过程中，医院缺乏其它合理的补偿渠道，只能通过增加收费来达到目的。因此，在现实中，政府的控费目标难以发挥作用。

　　“以药养医”、大搞创收成为医疗机构“自救”的最好方法。据山东潍坊医学院钱东福、山东大学尹爱田等人一项关于医疗机构“药品节余”合理程度的调查，城市医院财政补助日益呈现萎缩之势。1999年，在不影响医院医疗支出得到弥补并保持收支平衡的前提下，政府投入可以消减当年药品节余的85.42％。而2003年，政府只能消减当年药品节余的49.20％。这意味着城市医院需要的“以药补医”比例增加，医院对药品节余弥补医疗亏损的依赖性加大，解决“以药养医”问题的难度日益加大。

　　另一方面，在目前的

医疗体制下，许多政策措施对公立医院的约束力太小，要靠医院自身完善内部运行机制来降低成本、提高效率很难。在政府苍白无力的监管下，医疗机构缺乏改革的内在动力。山东一家医院公然以“红头文件”形式，将医生收入与药品、辅助检查费用，以及收治住院病人的多少挂钩，医生完不成任务要被扣罚奖金。

　　这种做法并不是一家独有。目前我国几乎100％的医院都把经济效益作为主要考核指标。加上医院为在市场竞争中立足，过分看重硬件设施的更新换代。一位不愿透露姓名的医院管理者曾向记者表示，一台大型医疗仪器设备动辄上百万、上千万，但只用三、四年就过时了。短短几年时间内就要收回成本，必然想方设法提高设备的利用率。过度服务不可避免。

　　由于医患间的信息不对称，鼓励或放纵医疗卫生机构追求经济效益，必然损害患者利益。政府放弃自己的责任，企图通过鼓励创收来实现医疗服务机构的自负盈亏，偏离了医疗卫生服务于社会的大目标。

　　公立医院改革：姓“公”更要为公

　　专家指出，基于医疗卫生事业的特殊性，无论是基本保障目标选择还是医疗卫生的干预重点选择，靠市场都无法自发实现合理选择，出路只能是强化政府职能。中国计划经济时期医疗卫生事业取得巨大成效的决定性因素也在于此。政府的责任应主要体现在两个方面，一是强化政府的筹资和分配功能，二是全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展。

　　山东大学李士雪教授认为，目前我国卫生体制仍是以公有制为主体，提倡多渠道筹资、多渠道办医。但公立医院不是不能改制，关键是改制后的制度建设和监管力度。在国家没有相关政策法规、地方政府又缺乏配套监管制度的情况下，很难保证监管、调控的能力。

　　尹爱田教授也表示，为解决医疗卫生服务资金投入不足的问题，只有让社会资金进入。但政府的撤退应建立在对自身能力和应承担责任的综合考评上。要出明确的原则，改革的目标要求必须明确，例如政府职能的保障、社会稳定，以及居民防病治病的需求不受影响，国有资产不能流失等。根据政府对改革的期望，改制要有利于医院发展，有利于增加职工收入，有利于为群众提供低廉、优质、便捷的医疗卫生服务。

　　对于医疗机构，因为与卫生行政部门之间有千丝万缕的联系，往往对政策执行不力，需要依靠一系列制度规范，一方面防止其单纯追求经济效益，另一方面调动其成本控制的积极性。公立医疗机构不得有营利目标和行为，收支要严格分开。对于只提供公共卫生和基本医疗服务的机构，政府应确保投入。提供非基本医疗服务的公立医疗机构运转费用来源以服务收费和政府投入相结合，可以有盈余，但盈余应当进入国家预算收入并用于推进医疗卫生事业发展。

　　尹爱田表示，目前我国医疗服务大多按项目收费，其最大弊端就是引发过度服务、故意增加服务量的行为。如果实行按病种付费制度，就可以控制过度服务。对患者来说，医疗费用可以大幅降低；对医院来说，在不影响疗效的情况下，用药、检查越少，医院的利润空间就越大。

　　目前，山东省社保局正推行按病种付费制度，并初步选定了临床发生频率较高、诊疗技术和质量控制比较成熟、易于按照一定标准进行费用控制的61种疾病，病种范围将在实际执行过程中逐步扩大。同时，为引导

医疗保险定点医疗机构及其医师恪守诚信，山东省还将建立医疗机构信用等级制度，建立定点医师信用档案。对医德医风好、执行医保政策好的医师要进行表彰；对有违反医疗保险规定开大处方、滥检查治疗等行为的医务人员，对其通报批评、媒体曝光，甚至取消其为参保人员服务的资格。

　　作者：:王娅妮

　　（来源：经济参考报）