编者按：
新型农村合作医疗自2003年起在全国各地试点，至今已取得了很大的成效。本报记者近日赴江西、湖北、宁夏等地采访，了解到各地在试点中逐步摸索出了许多切实可行的新做法，可给其他地区提供一些有益的借鉴。同时，试点中存在的一些问题，还有待于在今后逐步解决。
武穴：门诊划片住院放开
湖北省武穴市的农村合作医疗坚持了40多年，是我国农村合作医疗工作的一面旗帜。2003年以来，武穴市又成为我国首批开展新型农村合作医疗的试点之一。与其他地区相比，武穴市新型农村合作医疗呈现出四大特色，成为不少省份试点地区争相观摩、借鉴经验的“样板”。
特色一：引入竞争机制
在其他县(市)依然采取本乡镇农民看病只能在本乡镇报销制度和逐级转诊制度的时候，2003年开始推行新型农村合作医疗的武穴市，已遵照市场经济规律，引入竞争机制，实行门诊划片、住院开放制度，即参加新型合作医疗的农民看门诊，可以在本乡镇范围内定点医疗机构中自由就诊，住院者，可以在全市任何一家定点医疗机构就诊，极大地方便了农民群众的就医，也刺激了各医疗机构的发展。
武穴市卫生局局长李祥明说，合作医疗如果不引进竞争机制，会出现政府部门对医疗单位不恰当保护的现象，在群众心中就有“官医”的嫌疑。于是，武穴市卫生部门在广泛征求、听取农民意见的基础上，决定以乡镇为单位，把门诊全部放开，以全市为单位，把住院放开，对于农民而言，都可以自由选择任一家医疗单位。此外，竞争机制的引入还有利于医疗单位改进医德医风和医疗服务。
为了改善村卫生室的医疗条件，保证农村地区的用药安全，武穴市还采取了乡村一体化的做法，如今村卫生室开展的好坏也成为乡镇卫生院竞争的一个重点。武穴市卫生局副局长干健说，以前村卫生室主要由个体医生经营，市场混乱难以管理，基层队伍得不到控制，难以保障病人的安全。为此，武穴市采取了由乡镇卫生院派医护人员长期驻扎在村卫生室帮助乡村医生开展医务工作，并将乡村医生纳入到乡镇卫生院的编制统一管理的做法，来规范村医疗市场。
武穴市卫生局局长李祥明说，农村卫生工程是一个系统的工程，不仅仅是农村合作医疗开展的问题，还包括药品的价格、医疗市场的规范等，它们之间相辅相成。因此，引入竞争机制，规范医疗市场，不仅有利于各医疗服务部门做大做强自己，降低药品价格、加大服务项目，还有利于农村三级网络的建设，更进一步推动新型农村合作医疗的开展。
特色二：不设家庭账户，门诊包干
我国其它试点地区，大多设置家庭帐户，把农民自缴资金分出几元用于家庭门诊报销，农民出钱农民自家用，当年用不完的部分转到下年用，“用来用去还是自己那几块钱”，不少农民认为政府收钱多此一举。同时，专家也认为，家庭账户的设置没有体现合作医疗要求的互助共济精神。
武穴市则把医疗补偿基金主要分成门诊报销和住院报销两块。门诊费用实施包干，农民每次门诊看病，可报销费用的30%，每人次4元封顶，报销点就设在包括村卫生院在内的各级卫生机构，看病群众能得到即时报销。2004年，武穴市门诊报销56万人次，支出200多万元。一年都没报销的也有相应的补偿机制，即为其进行一次常规性健康体格检查。老百姓们在日常生活中切切实实感到了合作医疗的实惠。
田镇乡盘塘村50岁的朱金凤1998年得了糖尿病，平时一直靠药来维持，2003年她一家8口人参加了合作医疗。她说：“现在打胰岛素每个月要花53元，可以报销50元，合作医疗帮了大忙。”
特色三：报销不设起付线
记者在调研时发现，大部分试点地区为了便于把握资金不透支，都设有报销起付线，50元至几百不等，有的甚至设500元起付线。而武穴市则报销不设起付线，分段报销，适当调整比例，既体现了大病统筹，又兼顾了受益面。武穴市合医办专家认为，设起付线弊端在于农民没有真正享受到合作医疗的实惠，实际上，农民看病一般花销都很少，只要看病就可以享受的一定比例的报销才能兼顾到受益面。
此外，对于医疗费用较高的大病患者，武穴市则调高其报销比例，每人每年最高补偿限额为2万元，在分段报销的比例设置体现了“大病统筹”原则。同时，年终结算结余大过5%时，还对大病患者实施“二次补助”。
特色四：三道防线防止超支
一是报销实行封顶线，门诊每次限额报销4元，住院每人每年限额报销2万。二是实施分段报销，适当调整报销比例。三是实施风险共担，门诊以乡镇为单位计算，超支部分由各定点医疗点按其实现的合作医疗门诊收入占该乡镇合作医疗门诊收入总额的比例进行承担；住院以全市为单位计算，超支部分由各定点医疗机构按共实现的合作医疗住院收入占全市合作医疗住院收入总额的比例进行负担。
分宜：医疗资金管办分离
记者近日采访时发现，江西省分宜县在合作医疗基金管理上探索实行“管办分离”新模式一年来，不仅切实做到了管理机构管钱不管帐，经办机构管帐不管钱，基金收支分离、管用分离、封闭运行，还消除了群众对合作医疗中卫生系统既是“运动员”又是“裁判员”的种种猜疑和误解，调动了群众参合的积极性。
“管办分离”模式是将合作医疗经办机构和医疗机构分离。县里成立合管会，下设办公室挂靠卫生局，政府解决全额拨款事业编制与人员工作经费。在乡(镇)一级成立新型农村合作医疗管理所(简称农医所)，作为乡(镇)开展合作医疗工作的常设办事机构，人员由政府内部调剂，工作经费由乡财政保证，行政上归乡(镇)政府领导，业务上接受县农医办的指导、管理、监督和考核。村一级由村干部组成合作医疗领导小组，负责本村合作医疗的日常事务，并由县乡两级财政对工作人员给予适当补助。
分离后的分宜县乡镇农医所为全民事业单位，所长由乡镇分管领导担任，配一专职副所长、一专职医务人员、一专职财会人员。农医所人员由各乡镇内部自行调剂，原则是总体上尽可能不要增加人员的经费开支。村级合作医疗工作领导小组由村主任、村妇女主任和村会计担任。乡镇卫生院专门负责医疗服务和参合农民门诊、住院费用的减免，并每月与乡镇农医所进行一次资金结报。乡镇农医所对乡镇卫生院的服务进行监督，并向县农医办申请经费。
“管办分离”实行后理顺了合作医疗的管理体制，保证了合作医疗资金的安全运转。记者在当地的钤山镇农医所看到，农医所有5名工作人员。其中，所长傅晓华是钤山镇分管卫生的副镇长兼任；会计林向荣、出纳刘裕衡是镇财经所的职工；医务人员叶文静是计生办的一位工作人员在这里兼任；杨梅在这里搞统计做报表。
出纳刘裕衡告诉记者：“乡镇农医所成立后，已经查出了不少问题，在医疗基金的监管上作用明显。”为了保证基金不被套取，农医所会严格审核患者的住院发票、疾病证明书、出院小结和医嘱单，少一项就不能报销，数额和比例一定要相符。他告诉记者，2004年7月份，在核查的过程中，新祉卫生院的报表上比发票多了149元，多出来的部分农医所没有给予报销。在大岗卫生院的门诊补偿的票据里，有不属于钤山镇管辖的邻乡农民的20元，“查出后我们没有给予报销，这是卫生院自身工作不细致造成的，后果应由他们自负。”卫生院发生的大额费用，2000元以上的没有权利报销，新祉卫生院曾出现没有按程序报销的问题，查出后农医所不予报销。刘裕衡说：“管办分离规范了卫生院的报销程序，也强化了他们的责任心”。
调查发现，“管办分离”实行后，切实为群众办了不少实事。
首先，方便了群众报销。现在报销方法为：农民在县、乡、村三级医疗机构看病凭有效票证由医疗单位直接减免，然后医疗机构造表册交当地当级农医所审核，审核合格后给予费用返还。农民在县级或县级以上医疗机构住院者，2000元以下由乡镇农医所按规定核销，按报销比例给予农民报销费用，2000元以上，农民可选择：一由乡镇农医所收集，每月13、25日前最后一个工作日交县农医办汇审后，给予农民报销费用；二、农民直接到县农医办审核，凭审核后的有效凭证到各乡镇农医所报销费用。
其次，方便群众自主择院就诊。以前患者要转院往往必须由乡卫生院开转院证明，就会出现有些卫生院故意拖延，甚至不给转院，造成了一些老百姓的病情拖延。松山乡卫生院曾截留了一个病人——农民王有生的妻子，她在乡卫生院住了多天院没有好转，但却因拿不到转院证明拖延了时间，最后转到县医院检查出来是直肠癌。现在病人可以在县内自由选择转院，到县外只需要在农医所办简单的手续。
第三、杜绝了人情关系。白芒村的赵文元发生车祸事故，花掉2700元，他找了不少人说情要求报销费用，但农医所工作人员明确告之，根据规定，交通事故、酗酒打架是不能报销补偿的。
第四、对老百姓反映的问题及时解决，起到了桥梁和纽带作用。如2004年8月份，农医所审核时发现，苑坑卫生院上缴的发票和医嘱单上的资金不符合，医嘱单比发票上的钱少了20多元，于是，要求卫生院向老百姓退还了多收的钱并当面道歉。有群众反映药费高，镇农医所就把他的医嘱单拿来，请地方上专门在药铺工作的人员“查查”这些药应该要多少钱，通过细算帐，抵消了群众心中的一些疑虑。
江西省目前正在全省推广“管办分离”基金管理模式，但基层卫生工作人员向记者反映，目前仍然存在三个影响“管办分离”效果的问题。一是经办机构计算机管理软件完全未装备，许多地区仍采用手工操作，管理成本高，准确性差，同时，监管较困难。二是医疗服务机构不规范。一些定点医疗机构不合理用药、不合理检查问题比较突出。在分宜县，次均住院费用和门诊费用上涨较快。三是处方药物和检查项目超出基本药物目录和规定检查的项目过多，不少费用不在报销之列，既增加了农民的费用负担，也加大了合作医疗的基金支出。
慢性病应纳入报销范围
记者近日在江西、湖北、宁夏等地针对新型农村合作医疗实施状况进行调查时发现，许多县(市)至今仍仅对住院费用进行报销，而像心脏病、糖尿病等这些医药费花销甚多的慢性病病种门诊费用未纳入合作医疗报销的范畴，引起了参合群众的不满。
根据少数已将慢性病门诊费用纳入报销范围的县(市)对慢性病的分类来看，目前，常见的慢性病主要包括各类恶性肿瘤、高血压、中风后遗症、冠心病、重症糖尿病、慢性肾功能衰竭、肾移植抗排、乙型和丙型肝炎、重度肝硬化等。这类病人一般除病情发作时需要住院治疗外，平时多半靠药物维持治疗，但花销较高。
在江西省分宜县分宜镇介桥村，85岁的老党员严文士和75岁的老伴曾梅英年年都参加了合作医疗，但是没有得到过一分钱报销，原因是他们没有住院。
“没有住院不代表没有病呀，也不代表药费少啊……”严文士感慨道：“我拿着药单子去问了，说不是住院发票，不能报销，村里比我们有钱的人住院花了几百元都有得报，我一年单药费就四五千元，却一分报不到。”据了解，严文士患有心脏十余年了，期间多次住院动手术，此后，严文士靠吃药来维持生命。仅2004年，在县城药店买西药就花去三四千元，此外，还在村里的老中医诊所吃中药1000多元。严文士激动地说：“参加合作医疗的时候，村里干部说我是党员，应该带头，我带头参加了，可现在家里一点收入都没有，每年掏这么高的药费也报不到一分！国家的政策好，但希望能完善报销制度。”
据介桥村村支部书记严新民介绍，在介桥村有不少病人平时只能靠药物来维持生命。记者随意打听到，66岁的严亲兰就是一名平时只能靠药物维持生命的白血病患者，如今她一个人生活在简陋的房子里。2003年，试点刚开始时，她就参加了合作医疗，虽然没有到医院住院，但一直靠药控制着病情。
严亲兰说，2003年前，白血病已经花去了她5万多元的医疗费，想着合作医疗实施后，自己加入合作医疗，就能减轻点负担，如今一年光药费就三四千，可拿着药费单到农医所去报销的时候，被告知不能报销。她说：“我不是不需要住院啊，就是在家光药费都这么多，我哪里还有钱去住院，我要是为了报销去住院，那就花的更多，毕竟能报的只是部分呀，而且还得拖累家人！情愿在家吃药熬着。”
针对高额的药费，严亲兰说：“我心里早就有想法！为什么吃药的钱就不能报销。现在不住院，两三千元的药就可以吃很久，可一旦住院，花的就不是这个数了，有困难的群众都应该照顾一下。”
记者从江西省卫生厅农医处了解到，在江西2003年开始实施的7个合作医疗试点中，仅有南昌县一个试点将慢性病人纳入了合作医疗的报销范畴。而在宁夏，2003年开始实施的两个合作医疗试点也没有将慢性病人纳入报销范畴。
江西省樟树市农村医疗管理局局长陈明保告诉记者，樟树市未将慢性病纳入合作医疗报销范畴，原因是：慢性病人的面太大，一旦纳入会出现资金透支的现象。目前，按慢性病人千分之三的比例来看，每个慢性病人年报销1000元，仅樟树市，用于慢性病人的资金最起码要超过100万元，而今年可报的资金在800万左右，按这个底线，慢性病人一旦列入就会超过这个线。如果采取降低报销封顶线和降低报销比例的做法，虽然可以将慢性病人纳入，扩大受益面，但是担心政策变化太快，老百姓难以接受，影响参合率。
然而，湖北省武穴市卫生局副局长干健说，慢性病仍然是目前一些家庭致贫、返贫的重要原因，理应属于大病统筹的范畴，各地在合作医疗开始的时候就应该考虑将慢性病人纳入，这样才能真正做到大病统筹，慢性病人门诊报销也应该享受国家的好政策。
江西省南昌县卫生局副局长李晓蝉说，2004年在调查中他们发现，一些慢性病患者丧失了劳动力，而他们每年用于医药费用的支出都相当高，因病致贫、因病返贫的现象比较严重。慢性病门诊报销也需要纳入合作医疗，让需要帮助的人真正得到帮助。从2004年5月开始，南昌县将这些地方病和一些较常见的慢性病都纳入了慢性病报销范围。
作者：:孟昭丽 李美娟 田建军
（来源：经济参考报）
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