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工伤险与雇主险并存带来的难题


http://finance.sina.com.cn 2004年09月28日 11:30 证券时报

    在依《工伤保险条例》为本单位所有职工缴纳了工伤保险费后,A企业又向B保险公司购买了雇主责任保险,每人每次责任限额为2万元。雇主责任保险条款规定,“在被保险人所聘用的员工,于本保险有效期内,在受雇过程中(包括上下班途中),从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病,所致伤、残或死亡,对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规,须承担的医疗费及经济赔偿责任,保险人依据本保险单的规定,在约定的赔偿责任限额内予以赔付。
”在保险期间内,A企业职工C因工受伤,A企业为此向C支付医疗费8000元、去外地治疗的交通费和食宿费1500元。其后,A企业向B保险公司索赔,要求B保险公司赔偿其支付给职工C的医疗费和交通住宿费共9500元。B保险公司则主张A企业应先向工伤保险基金索赔。双方因此发生争议,于是A企业将B保险公司诉至法院,要求B保险公司根据雇主责任保险条款规定承担赔偿责任9500元。

    对该案,存在四种意见:

    第一种意见认为,雇主责任保险条款中规定,“在发生本保险单项下的索赔时,若另有其他保障相同的保险存在,不论该保险赔偿与否,保险人对医疗费、工伤津贴、诉讼费用仅负比例赔偿责任。”本案中,A企业职工参加了工伤保险,属存在“其他保障相同的保险”,因此,应由工伤保险基金与B保险公司按比例承担赔偿责任。

    第二种意见认为,目前我国法律未对同时存在工伤保险和雇主责任险时如何赔付做出明确规定,故须依法理解决这一问题。工伤保险是社会保险,其是一国社会保障体系的一部分,因减少赔付而剩余的基金归社会所有;雇主责任保险属商业保险,因减少赔付而剩余的基金归保险公司所有。因此,在同时存在工伤保险与雇主责任保险的情况下,应从保护社会公共利益角度出发,由雇主责任保险先行赔付,不足部分再由工伤保险赔付。

    第三种意见与第二种意见截然相反,认为,在工伤保险与雇主责任保险并存时,应优先考虑私主体的利益,由工伤保险进行赔付,不足部分再由保险公司根据雇主责任险进行赔付。

    第四种意见认为,应根据《工伤保险条例》和雇主责任保险条款的规定,由工伤保险基金和保险公司分别承担各自的赔偿责任。

    笔者同意最后一种意见,理由如下:

    第一,工伤保险是国家为保护受工伤职工利益而创设的一种社会保障制度,雇主责任保险是保险公司为转移雇主风险而开发的一种保险产品;工伤保险由国家强制实施,雇主责任保险为雇主自愿投保;工伤保险属社会保险,雇主责任险为商业保险。它们在性质上截然不同。因此,将工伤保险与雇主责任险视为“保障相同的保险”难称妥当。不仅如此,与多数责任保险(包括雇主责任保险)具有一定的责任限额不同,工伤保险并无责任限额,故事实上也难以按“比例承担赔偿责任”。因此,第一种意见不仅在理论上难以成立,而且在操作上也根本不可行。

    第二,第二、三种意见的结论虽不同,但立论基点却是相同的,即工伤保险与雇主责任保险之间存在保障范围上的重复。然而,事实是否果真如此呢?《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第12条规定,“依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者,因工伤事故遭受人身损害,劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的,告知其按《工伤保险条例》的规定处理。”《工伤保险条例》第五章专门规定了参加工伤保险的职工在受工伤时所应享受的各种工伤保险待遇。对不同的待遇项目,该条例规定分别由工伤保险基金及职工所在单位承担。同时该条例第17条规定,“用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请,在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。”第60条规定,“用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加的,由劳动保障行政部门责令改正;未参加工伤保险期间用人单位职工发生工伤的,由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。”可见,在所雇职工受工伤时,如雇主依规定已为职工参加工伤保险并履行了提交工伤认定申请,则雇主仅按《工伤保险条例》规定承担受伤职工停工留薪期间的护理费、去外地治疗的交通、食宿费等费用,至于医疗费等其他费用则由工伤保险基金承担;如果雇主未履行为职工参加工伤保险、未在规定时限内提交工伤认定申请等义务,则在所雇职工负工伤时,该雇主应支付《工伤保险条例》规定的所有费用或在未履行义务期间发生的工伤保险待遇。因此,不管雇主有无履行《工伤保险条例》规定的义务,工伤保险基金与雇主承担的责任范围均是不同的。由于雇主责任保险承保的是雇主的民事赔偿责任,故只有在被保险人负有民事责任的情况下,保险人才可能根据保险合同约定承担赔偿责任;如果被保险人无民事责任,则保险人无由承担赔偿责任。这即是说,工伤保险与雇主责任保险之间根本不可能发生保障范围的重复,自然也就不可能存在谁先赔付的问题。因此,第二、三种观点不正确。

    第三,如前所述,在单位所在职工受工伤时,工伤保险基金与雇主所承担的赔偿责任是完全不同的,不存在任何重复和冲突。因此,工伤保险与雇主责任险保障的是不同的风险,它们之间也不存在保障范围上的重复,当这两个保险同时存在时,应依《工伤保险条例》和雇主责任保险合同的约定进行赔付,既不存在按“比例赔偿”的问题,也不存在工伤保险先赔或雇主责任保险先赔的问题。这样,在本案中,医疗费8000元应由工伤保险基金根据《工伤保险条例》的规定支付;去外地治疗的交通费、食宿费1500元属雇主的民事赔偿责任,应由保险公司根据雇主责任保险条款的规定进行赔付。


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