蔡江南：市场力量 中国医改的座上宾还是阶下囚

　　蔡江南

　　从座上宾到阶下囚：市场力量进入医疗卫生

　　三十年的中国经济改革，一路走来伴随着市场力量的不断成长壮大，其所向披靡、摧枯拉朽，实在是不可一世。市场力量的核心在于经济利益的驱动和追求， 这只看不见的手，创造了中国经济发展看得见的业绩。从农村改革开始，包产到户、联产承包，农民有了选择生产的自主权，有了劳动的积极性，有了竞争的动力和压力，农业生产随之发生了翻天覆地的变化。市场力量的积极作用，实在是显而易见，不可否认。

　　中国的经济改革遵循了中国共产党革命相同的路线，从农村到城市，从农业到工业，再到第三产业。放权让利、放宽政策、优惠鼓励；乡镇企业、民营企业、三资企业、外资企业，蓬勃兴起、一发不可收拾。竞争带来了繁荣，竞争也带来了不正当的竞争手段。在发展过程中，我们经历了假货、劣质品和冒牌货的繁荣阶段，什么假鞋、假酒、假药，应有尽有。也许这是市场竞争和经济发展必须付出的代价和成本。

　　相对于工业品而言，农产品比较简单，生产者和消费者掌握的产品信息比较对称，农民造假的机会不多，消费者识别造假的可能性也较大。而工业品包含的专业化信息比农产品多，生产手段和过程相对复杂，因此生产和销售的造假机会较多，而消费者辨认假冒伪劣品的能力较弱。供求双方信息不对称的情况，在工业品上要远远超过农产品，从而为市场的正当竞争带来了更大难度，也为政府对市场的管理带来了更大挑战。

　　不管怎样，我们为市场力量创造的辉煌业绩感到震撼，从市场的神奇力量中尝到了甜头，我们为此欢呼雀跃，我们希望再接再厉，不断再造辉煌。因此，毫不奇怪，我们希望市场力量在医疗卫生领域再现神迹、再建奇功。一方面，政府显著地减少了资金注入的份额，将医疗机构推向市场，成为自给自足的创收经济实体。另一方面，政府和企业也缩小了购买，让个人在很大程度上成为医疗卫生的直接支付人。不可否认，供求双方的市场化推进，为医疗卫生注入了巨大的资金和资源，带动了我国医疗卫生领域的迅速发展和技术设备的现代化，迅速缩短了我国医疗卫生与发达国家的距离。

　　然而，我们也付出了代价，得到了教训。医疗卫生的专业化程度和信息容量，远远超过农产品和工业品。疾病诊断治疗的复杂性和不确定性，使得医疗服务的质量特别难于把握和度量。信息在医疗服务供求双方的严重不对称性，使得医疗机构和医务人员在谋求自身的利益上具有绝对优势。因此，当市场力量进入医疗机构，利益激励发生作用时，医疗服务供给方的信息优势便轻易转化为创收优势。

　　如果我们能够兵来将挡，水来土掩，市场力量进入医疗机构本身并不一定有害无利。问题恰恰是我们没有准备，我们防守不力。我们缺乏医疗保险，不具备第三方付款人通过支付手段，对医疗服务机构的有效监管。政府的监管也不到位或缺位。更有甚者，我们的医疗卫生市场本身也存在着结构性的缺陷。医生与医院、药品和检查结合成同一个经济利益体，从而医生可以通过让病人使用更多和更贵的药品、检查和住院，直接为自己谋求更大的经济利益。医疗供给方的经济利益动力，加上医疗市场结构的缺陷，使得医疗供给方的市场力量成为所向披靡的精兵、铺天盖地的洪水。

　　于是乎，市场力量成为一切问题的替罪羊，似乎将它一股脑儿从医疗卫生领域中赶出去，便会万事大吉，看病贵看病难便会消失。我们不能责怪老百姓，因为黑就是黑、白就是白，黑白分明是常人认识事物的基本方式。只有经过对事物的充分了解和研究，才能在黑白之间看出中间的灰色地带。如果医疗供给方没有任何经济利益的驱动，干多干少一个样，医疗服务的数量和质量，将难于满足人们日益增长的需要。如果医疗需求方没有任何经济利益的制约，看病吃药完全免费，再多的资源和投入也无法满足人们的需求。当人们对健康和医疗卫生的需要日益增长时，市场力量在医疗卫生领域的重要性便随之增长。相应地，如何设置医疗卫生的市场结构，如何制约和监管市场力量，也变得更为重要。在这里，兵和将，水和土，需要同时成长壮大，而不是一方将另一方完全赶尽杀绝。

　　医疗卫生领域需要有市场力量，而且其重要性不断增大。然而，与农业和工业的市场化改革不同，医疗卫生领域需要在制约和监管市场力量方面做更充分的准备，不能让市场力量先猛烈冲击一下，然后再慢慢建立起对抗力量，让市场自发地慢慢成熟。我们可以对医疗卫生市场做进一步细分，一部分与人们的生命安全直接有关，另一部分则相距较远。例如，牙齿、眼睛、皮肤、护理、保健品等医疗卫生部门，与人们的生命健康关系较远，从而对市场力量的承受性较强。而如急诊抢救、大手术等则直接与人们的生命安全相关，我们无法承受让假冒伪劣品先来冲击一个阶段，然后再恢复正常的市场秩序。

　　因此，即使在医疗卫生市场化程度很高的美国，政府在市场准入上的控制仍然非常广泛和严格。任何医院在购买大型医疗设备、增减住院病床、基建投资、增加高端医疗服务项目(如开心脏手术)时，必须得到政府批准。设立一个新的医院，甚至是现有医院的关门停业，更是必须经过复杂的听证和申辩程序，最后得到政府的批准。政府在市场准入上的把关，有力的限制了假冒伪劣医疗产品和服务的出现。值得庆幸的是，在与人们生命安全密切相关的医疗卫生领域，我们尚未在市场准入的环节上大把撒手、大开门户。不然，不知又会出现多少假冒伪劣的医疗产品和服务，损害多少病人的生命健康。

　　在医疗卫生领域里，我们既不能对市场力量简单排斥，用政府来取代所有的市场力量，也不能在对市场力量毫无准备或准备不充分的情况下，大开门户让它长驱直入。当市场力量进入医疗卫生领域后，政府面临着更为严峻复杂的挑战，管理难度比政府一统天下时大得多，管理手段也复杂得多。因此，我们不能简单地下结论说，在目前的医疗卫生领域里，究竟是市场力量太大了，还是政府力量太强了。问题在于我们首先要看，是什么样的市场力量，什么样的政府力量在起作用。其次要看，对应于一定的市场力量，是否具备相应的政府力量和社会监管力量。市场力量和政府力量本身的结构越完善，两者的匹配性越好，我们便可以承受更强的市场力量。

　　老革命遇到新问题：医疗卫生确实与众不同

　　经过三十年经济改革和市场经济的锤炼，在管理一般产品和服务的市场上，我们积累了许多正反两方面的经验和教训，这为政府管理医疗卫生市场奠定了重要基础。然而，医疗卫生存在着许多与一般产品和服务不同的特点，在市场力量进入后出现许多新问题和新挑战。而我们往往习惯用管理一般产品和服务市场的办法来管理医疗卫生，从而常常会出现南桔北枳、南辕北辙的现象，问题没有得到解决，有时反而更加严重。

　　例如，当人们抱怨某样商品太贵时，自然会想到一定是价格太高了，降价便成为理所当然的选择。当老百姓抱怨看病贵时，这种思维逻辑便发挥作用，从而药品降价便成为合乎逻辑的政策选择。政府在近年里对药品价格进行了23次降价行动，其决心不可谓不大，也确实迎合了老百姓的心理和思维逻辑。然而减轻老百姓负担的效果却并不明显，甚至看病贵的问题更加变本加厉。

　　其实，我国目前存在的看病贵问题，并不是由医疗卫生价格太高造成的，更不是简单地由药品价格太高造成的。我国目前的卫生总费用占国民收入的比重为5%左右，从国际经验的比较来看，我国目前的人均卫生费用水平与我国的经济发展水平基本相符，并不存在过高或超支的情况。因此从整个国家的宏观角度来看，目前并不存在医疗费用太高的问题。我国的药品价格确实存在着虚高的问题，这主要是由以药养医造成的。然而我国的医疗服务价格也确实存在偏低的问题，这也是产生以药养医的根本原因。如果我们同时调整偏低的医疗服务价格和偏高的药品价格，两者相抵，结果对人均卫生支出不会产生明显的影响。

　　然而从微观的角度来看，人们之所以普遍感到看病贵，根本原因在于，疾病发生和医疗费用，在人们之间的概率分布非常不平均，存在高度的倾斜性。一小部分重病人，需要使用大部分医疗资源和医疗费用，而大部分健康人只使用很少一部分医疗费用。如果病人直接支付医疗费用，没有任何医疗保险来分摊时，必定会感到看病贵，负担不起。即使医疗价格在目前的水平上显著下降，也不能解决由于缺乏风险分担机制而造成的看病贵问题。因此，试图仅仅通过调整价格，特别是药品价格，是无法从根本上解决看病贵问题的。

　　试图用老办法来解决医疗卫生领域中出现的新问题，往往是事倍功半，甚至是徒劳无功。另一个典型的例子是，在一般产品和服务的领域内，当政府着手解决社会公平问题时，往往应当从基本做起，从低级到高级，从普及到高端，先考虑满足大多数人的需要，再顾及少数人的需要。例如，在解决人们的食品需要时，先解决饿肚子的问题，再考虑吃饱和吃好的问题。先从解决粮食供应着手，再考虑蔬菜、食油，最后才是鸡鸭鱼肉。在解决人们的教育需要时，先从满足义务小学教育开始，再逐步扩大到义务初中、义务高中。这种处理问题的思维逻辑符合人们满足这些需要的先后顺序。

　　目前我国的医改也遵循着同样的思维逻辑，即试图从小到大、从基础到高级，来处理医疗卫生领域内的社会公平问题。政府正在大张旗鼓地建立基本卫生保健制度，在城镇建立城市社区卫生服务中心，在农村建立新型农村合作医疗，用以解决疾病预防、常见病和多发病等小毛小病的治疗。由于服务对象是大多数人，皆大欢喜，体现了一种阳光普照的政策，符合社会公平、和谐社会的基本路线。当社会经济水平提高、国家财力增强时，再逐步从解决小毛小病，扩大到解决大病、和威胁生命的重大疾病。

　　然而，这种表面上似乎非常合乎逻辑的思维，恰恰与人们本身处理疾病治疗的顺序相反。如果我们个人同时患有危及生命的重大疾病、另一种较大的疾病、和第三种小毛小病，如果我们不得不做出选择，我们一定是从大到小，首先解决危及生命的重大疾病。如果一个家庭同时有三口人患上不同程度的疾病，如果我们不得不做出选择，我们同样会选择先重后轻的治疗顺序。小到个人，大到国家，道理应当是一样的。如果我们不得不做出选择，我们必须首先解决危及人民生命安全的重大疾病问题。当然，如果条件允许，我们可以大病小病一起抓。尽管及时治疗某些小病，可以防止它发展成为大病，但对于已经威胁人们生命的重大疾病更应当立即解决、绝不拖延。

　　一小部分人患重大疾病，却需要使用大部分医疗资源和费用。政府优先考虑这一小部分人的利益是否违反社会公平的原则？答案是否定的。因为我们每个人都有可能在任何时候、或一生中的某一个时候、或者我们家庭中的某个成员、我们的某个亲戚朋友，患上危及生命的重大疾病。这种机会和概率是非常不确定的，我们每个人都无法预料、无法预防。而且，随着人均寿命的延长，在一生中出现这种情况的概率大大增加。如果我们的政府和社会，能够建立一种对危及生命的重大疾病实行风险保障的机制，任何人只要发生了生命危险，便能得到及时治疗，这样我们每个人都免除了后顾之忧。尽管并非每个人一生中都会出现危及生命的重大疾病，尽管我们每个人最终使用的医疗资源会显著不同，但是我们每个人都获得了一种保障的机会。

　　在医疗卫生领域里，社会公平应当体现为这种保障的机会均等，而非在使用医疗资源和费用上的结果均等。实际上，老百姓呼声最高的看病贵问题恰恰是在大病的治疗上。如果先解决小毛小病，而对大病、特别是危及生命的重大疾病，没有建立起有效的风险分担机制，看病贵的问题根本无法得到解决。单纯降价只能起到竭泽而渔、杀鸡取蛋的后果。

　　我们还可以举出许多例子来说明，简单地套用一般产品和服务行业的经验和规律，来指导医疗卫生领域的改革实践，其效果往往是适得其反，常常出现南桔北枳、南辕北辙的问题。因此，中国的医改必须从医疗卫生领域的特点和规律出发，必须将我国三十年改革的宝贵经验与医疗卫生的特殊性相结合，同时将其他国家的经验与我国的具体国情相结合，探索出一条中国医改的道路，建立起一个注重公平效率的中国医疗卫生新体制。

　　竞争伙伴：政府需要与市场共同成长

　　市场力量已经是不可阻挡地进入了我国的医疗卫生领域，俯首贴耳不可取，螳臂挡车也不可行。如何应对市场力量在医疗卫生领域里的挑战，是我们大家，包括政府，需要学习处理的新问题。

　　与任何生产者相似，当医疗服务生产者的经济利益与其提供的服务挂钩时，其生产的积极性提高、动力增强，产出增长。就一般产品和服务而言，其产量、品种和质量，直接受到消费者和市场的制约，受到消费者的购买欲望和购买能力的制约。而在医疗卫生领域里，由于其本身具有的不确定性和信息的不对称性，由于生命健康对人们福利的极端重要性，病人没有能力对医疗服务的产量、品种和质量形成有效的制约。在医疗卫生领域里，需求不仅无法形成对供给的有效约束，供给反而还能创造出需求来。在卫生经济学的研究领域里，一个著名的现象就是，“设立一张病床，填满一张病床”。因此，如何控制费用的不断上涨是医疗卫生领域内的一个突出问题，也是一个世界性的难题。

　　医疗费用的不断上涨不仅仅是由供给方创造出来的，也是与需求方不断增长的健康需要联系在一起的。随着医疗卫生科学技术的不断发展提高，延长寿命、改善生命健康和质量的手段不断更新，人们的需要也随之更新拓广。人们对其他任何物品和服务的需要都受到边际效用递减规律的制约，即最后一个单位的消费带来的满足水平低于前一个单位的消费带来的满足。而人们对于生命健康的需要，则不受边际效用递减规律的制约。由于生命健康的有限性和稀缺性，会随着人的年龄增长而增长，其边际效用甚至会出现不降反增的情况。因此，供求双方的合力作用更加推动了医疗卫生产业的蓬勃发展，推动了医疗费用的不断增长。

　　当医疗保险出现后，情况变得更加复杂。一方面，医疗保险可以分摊疾病带来的经济风险，有效解决看病贵的问题，另一方面，作为第三方支付者的医疗保险的出现，在很大程度上隔绝了病人与医疗费用之间的直接联系，从而刺激了病人的购买欲望，扩大了病人的支付能力。随着医疗保险覆盖面的扩大，保险支付程度的加深，如何控制医疗费用的增长，更成为一个十分棘手的问题。医疗保险本身必须同时担负两种责任，一方面分散医疗经济风险，另一方面也要制约病人的消费冲动和医疗供给方的供给冲动。这里涉及非常复杂的医疗保险的设计，需要在病人治疗的付费方式和保险对医疗机构的支付方式方面，利用和平衡有关各方的利益，实现医疗保险的最终目的。

　　控制医疗费用的不断增长，是医疗卫生领域里一个挥之不去、始终需要面对的问题。而医疗卫生领域里的一切问题，又都与医生的激励机制直接或间接的相关。医生是医疗卫生的核心，是所有重要医疗决策的最重要的决策者。医生在很大程度上决定了病人的吃药、检查、住院、动手术。医生是医疗专业知识和专业训练的集中体现，任何高新技术都无法完全取代医生的经验和判断。控制医疗费用必须取得医生的配合，提高医疗服务质量和效率也离不开医生的努力。总之，当医生具有相对独立的经济利益后，如何使其经济利益与病人的利益相协调，与整个医疗卫生体制的目标相协调，是一个非常重要的挑战，也是我们必须认真解决的核心问题。

　　医生的利益与病人的利益是一个既对立又统一的矛盾体，我们必须兼顾和协调双方的利益，单纯地以损害一方的利益来扩大另一方的利益，都会适得其反、两败俱伤。我们已提到了

药价虚高的问题，实际上反映了医疗服务供给方的利益问题。在不解决医疗服务价格偏低的情况下，单纯压低药品价格，必然损害医疗服务供给方的利益。压低了的药价必然会改头换面，通过其他方式变相涨价，把损失补回来。

　　在医疗事故的“举证倒置”规定上反映了相同的问题。“举证倒置”要求医患发生纠纷时，对医生实行“有罪推定”。其目的是要保护病人的利益，减少医疗事故的发生。然而，疾病和疾病治疗的过程本身充满了不确定性，再高明的医生、再先进的医疗技术都无法完全消除这种不确定性。当需要医生来证明任何一个不利的医疗结果，究竟是由这种不确定性引起的后果，还是医生主观原因造成时，医生为了自我保护，首先就会避免冒风险，避免采取风险性较大的治疗方式。在许多情况下，病人也许还有治愈或挽救生命的可能，但“举证倒置”使得医生不敢、不愿再冒风险。一个希望保护病人利益的政策，最后反而损害了病人的利益。

　　市场力量进入医疗卫生领域，会迅速调动和积聚起社会资源，扩大医疗卫生的供给能力。然而，市场力量是要逐利的，哪里利大往哪里去。如果完全听任市场力量来配置资源，医疗卫生资源必然会涌入沿海大城市，避开农村和落后的地区，从而加剧发达地区与不发达地区之间的差距。同一道理，在不同的疾病种类和不同的治疗方法之间，市场力量会倾向于赢利高的疾病种类和治疗方法，出现重治疗轻预防。因此在医疗卫生资源的配置上，需要政府发挥积极的引导、推动和监督作用。特别当医疗卫生资源尚不充分时，积极的疏导比消极的防堵更为重要。

　　相对于政府一统天下的局面，引进市场力量后的医疗卫生体制要复杂的多，对政府的挑战更大、要求也更高。政府需要重新学习如何管理医疗卫生的市场，需要与市场共同成长、发展、壮大。老的问题解决了，新的问题又会出现，正像“道高一尺、魔高一丈”的情形，我们需要不断地学习，适应新的挑战，解决新的问题。

　　政府与市场的关系是医疗卫生体制中的一个重要环节，几乎贯穿在所有重要的问题中，因此可以成为推动我国医疗卫生体制改革的一个抓手。在我国新一轮的医改中，政府与市场应当建立一种竞争伙伴关系，既相互竞争，又相互合作。我们不能简单地推崇一方，而排斥另一方，也不能简单用一方来取代另一方。我们特别需要注重政府和市场两者的匹配，在政府的调控功能不强、经验不足的情况下，我们应当放慢医疗卫生市场化的节奏。我们需要创造条件、积累经验，准备好对付兵的将、抵挡水的土，只有这样我们才能不被市场化的大潮冲垮，才能有效地保护人民的生命健康和生命安全。

　　(作者为

复旦大学经济学院公共经济学系教授和系主任)