医改把无锡引向何方

　　本报记者 朱华夏

　　9月29日挂牌成立的市医院管理中心，是江苏无锡市新一轮社会事业领域改革的先行兵。而在年初，无锡市委书记杨卫泽曾宣称“政府改革是场自我革命”

　　为应对城乡社保体系并轨，无锡部分区已经补贴了几千万元财政。一旦决策者坚持改 革社会事业，那么无锡经济建设所占用的财政资金必将大幅减少

　　主持此次医改的市委副书记张锦贤充满信心，“这是一件可以改变无锡卫生和社会发展历史的重大事件”

　　一个全新的改革蓝图

　　医管中心促使公立医院提升医疗质量，卫生局完善全社会公共卫生体系———尽管管办分离只是第一步，但医改在每位参与者眼中，都展示出希望的前景

　　江苏无锡市医院管理中心从正式成立到正常运转至今，刚过一个多月。

　　但就这短短30多天，新上任的医管中心主任杜寿强已经看到半年甚至更久后无锡市医疗卫生事业的希望。

　　医管中心作为政府出资人的代表，和卫生局按照管办分离、政事分开的原则相对独立运行，履行对所有9家市属公立医院直接管理的职责，统一管理市属公立医院的资产、人员、医疗业务的开展及其质量。杜寿强考虑，在条件适当时，医管中心要在医院内引入现代法人治理结构，建立面向社会的各医院数据资料平台，通过“契约化”目标管理方式，激活医院经营活力，提升医疗技术、服务水平，对国有资产负责，也让百姓获得更好的医疗保障。

　　无锡市卫生局局长王爱国也向记者描绘了未来框架。不再直接过问医院经营管理的卫生局，将来的工作重点是建立社会公共卫生体系和依法监管医疗卫生市场。他们正在研究无锡市卫生事业“十一五”发展规划，在建立急救中心、疾病预防控制中心等公共卫生机构的基础上，将把卫生工作重点放到社区和农村，在全社会范围内普及卫生知识，完善公共卫生体系，提高城乡大病统筹保险覆盖率和保障额。今明两年，无锡市财政已决定补贴2400多万元用于建设社区卫生服务体系。目前，该市包括农村在内的大病统筹保险覆盖率已超过98%。

　　值得注意的是，虽然杜寿强和王爱国都提到要加强监督，但卫生局更多是制定准入标准、吸纳多元化资金进入包括社区医疗在内的全市医疗市场，鼓励有效竞争，依法监督市场。一家民营医院负责人认为，医院管理中心成立后，政府对大医院的照顾可能减少，所有医院将在同一条起跑线竞争。

　　“健全社区卫生体系有助于缓解看病难、看病贵；多元化竞争和公正独立的依法监督机制，有助于规范

药价，降低大处方、重复检查等不良行为；加上城乡医疗低保体系，无锡医疗将步入现代化的轨道。”面对这样的改革蓝图，9月29日医院管理中心成立挂牌那天，主持此次医改的市委副书记张锦贤充满信心，“这是一件可以改变无锡卫生和社会发展历史的重大事件”。

　　医改别烧“夹生饭”

　　以医院微观机制整体改革为突破口的医改模式，关键在于起步是否到位。如果未从体制上根除管办不分，隐患也就产生

　　规划总是比较理想的，就像杜寿强所说：“如果方案都有缺陷，医改怎么可能成功？”

　　但是，蓝图能否完美实现，往往要看执行落实的力度。类似无锡这样以医院微观机制整体改革为突破口的医改模式，关键在于起步是否到位。

　　成立医管中心管理公立医院资产的形式并非无锡独创。苏州一年前就诞生了公立医院管理中心，和无锡医管中心很类似，不同的是，它更多表现出市场意愿———大部分管辖医院都有代表进驻医管中心决策层。而在无锡，所有医管中心人员全部从卫生局“转制”而来，完全是政府色彩。

　　和苏州类似的还有南京鼓楼医院集团。4家南京公立医院合并成立集团，由总医院决策层行使类似董事会职责。

　　无论政府主导还是市场意志，公立医院间通过联盟或者参股等方式成立指挥层，根本目的在于希望让非营利性质的医院适应市场环境，再直接点说，是想从根本上改善医生收入的做法。

　　公立医院虽是公益性质的事业单位，但财政补贴只占总成本的一小部分，即便是无锡这样经济相对发达的城市，该比率也在16%—18%之间。这一方面逼迫公立医院逐利经营以维持运转，另一方面也造成医生合法收入偏低。更糟糕的是，公立医院管理更多是计划模式，卫生、人事、财政、物价等职能部门负责与其相应的行政管理内容，导致医院无法自主引进医生、设备、药品，更无法自如分配工资奖金。于是就出现了一些不正常的现象：大处方、重复检查、收受红包……

　　国家权威部门曾对此评价称，医改难，难就难在医疗卫生领域广泛存在着的“三不分”的深层次问题，即医疗机构公益性和营利性不分、医药不分和管办不分，造成以药养医、医疗服务质量低下等弊端。

　　各地政府早就明白医院微观机制方面的问题。4年前，无锡开始公立医院“托管制”改革，卫生局把一部分经营管理权下放给医院，院长可以获得一部分奖金分配、设备购买、引进医生的支配权，医生多劳多得的分配制度变成现实，不良医疗行为得到了控制。

　　在江苏，无锡经济属于第一梯队，医疗价格水平却处于中下游，社区门诊费用比全省平均价格低10%，住院平均费用低16.7%。2000年至2004年，无锡居民人均收入年平均增长12.1%，但同期医疗门诊费用平均上升8.48%，住院费用平均增长8.68%。而全国同期居民平均收入年增8.9%，医疗费用却增长13.5%。

　　但是，这样以微观调整为目标的改革，没有从体制上根除管办不分，存在隐忧。某市已经成立的医院管理中心，在运转约一年后所面临的改革阻力之大，已无法让人忽视。据说有家医院新上任的院长在新一轮聘任时淘汰了一名副院长，结果管理中心决策层后来迫于无奈又以中心名义重新返聘了这名即将下岗的副院长。加上医管中心仍然服从卫生局领导，有媒体评价：改革煮成了“夹生饭”。

　　“万里长征第一步”

　　无锡医改包含了深化公共卫生改革、卫生事业单位改革和医院内部经营管理体制改革等内容，这也意味着牵涉到的利益团体，已超出卫生局范畴

　　“成立医管中心，仅是万里长征第一步。”在充满信心的同时，无锡此次医改的设计者及参与者都明白，前方潜在着重重困难。历史上，无锡有关卫生事业改革已不下10次，不断调整既说明改革逐渐完善，也折射出利益协调的复杂性。

　　为了帮助医管中心顺利前进，无锡市没有明确要求公立医院资产“保值增值”，反而将其行政级别提到了和卫生局一般高，甚至让原卫生局“一把手”杜寿强出任医管中心主任，而现任卫生局局长王爱国曾是他的下属。

　　这显然还不够。无锡这次的卫生事业改革，不仅仅是管办分离，还包含了深化公共卫生改革、卫生事业单位改革和医院内部经营管理体制改革等多方面的内容。这意味着牵涉到的利益团体，已超出卫生局范畴。

　　在无锡市卫生学校宿舍区一角，20多名刚刚脱离市卫生局轨道的年轻人，启动了由公共事务部、质量投诉部、医疗发展部、财务经营部、人力资源部和党群工作部组成的医管中心，同时悄然完成了从政府

公务员到事业单位职工的转变，其医疗住房待遇、升迁评职称体系甚至是退休离职保障等，都将随之改变。

　　就在前几天，张锦贤还特地召开了可以称作“理顺关系”的主题动员会。小到医院财务报表究竟该报送哪个机构，出现意外事件时由谁牵头通知各医院，大到今后政府有关卫生事业改革文件由谁执笔行文，都一一落实单位。

　　如同卫生局与医管中心因为要理顺“准入权”、“监督权”和“人、财、物经营管理权”一样，现在还能决定医院人员编制、医生引进、领导干部任命的无锡市人事组织部门，影响医疗服务供给定价的物价部门，甚至左右医院收入的税收、工商、药品监管等相关部门，将来也都会因为现代法人治理结构深入医院而遭遇各种各样操作细节问题，进而最终被全面卷入这场改革，相关人员的命运轨道也会因此而变化。

　　“这次医改的主题是政府职能转变，焦点也在于政府职能部门间的权力转移。”相对于政府部门，公立医院院长们因为适应了4年“托管制”，此时倒颇有点超然：政府改革趋势是“简政放权”，怎么改怎么调，对医院来说总会变好不会变糟。

　　最终“被革命者”是谁

　　如果借鉴香港模式，无锡医改必然引发政府财政支出体系的变革。而医改仅是无锡社会事业改革的前奏，将来牵涉到的部门必将扩散到全城每个角落

　　如果从确保改革成功的角度考虑，上述猜测可能引发的权力纷争，还不完全是影响医改成功与否的决定因素。

　　无锡医改脉络可能是这样的3个步骤：医管中心改造医院微观机制，卫生局组织医疗监督和完善公共卫生体系，然后政府寻求一套适合地方具体情况的基本医疗服务需求方案，最关键的就是城乡一体化医保体系。

　　最终缓解“看病贵、看病难”问题，一是医疗成本下降，二是社会保障水平提升。无锡医管中心和卫生局的共同目标在于促使医院充分竞争，形成医生劳务收入上升、百姓总体医疗成本下降的双赢。

　　无锡官员经常用香港医疗保障体系举例。香港市民一般住院治疗平均费用达4万到5万港元，但人均每天只要承担100港元，既包括手术费、药费、住院费，还包括伙食费。因为政府每年除了支付公立医院97%的总成本，还补贴每位市民每年5000港元的

医疗保险。而现在，无锡农民平均一年医保费用才大约100多元。

　　如果无锡医改的最终方向是借鉴香港模式的话，必然牵涉到政府财政支出体系的变革。考虑到医改仅是无锡社会事业改革的前奏，财政支出结构的调整肯定不仅止于搭建医保和公共卫生体系。有消息称，为应对城乡社保体系并轨，无锡部分区已经补贴了几千万元财政。以此推测，一旦决策者坚持改革社会事业，那么无锡经济建设所占用的财政资金必将大幅减少，而因此调整而牵涉到的部门机构，必将扩散到全城每个角落。

　　这对无锡来说，其实是一场博弈。不过，很明显，在市委书记杨卫泽心中，社会事业改革是迫在眉睫、势在必行的大事。在他看来，教育、医疗、住房等老百姓后顾之忧的解除，才是无锡新一轮发展的根本所在。