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医生收入的市场化以及与其互为前提的医院微观机制整体改革，是医疗改革当前急务
□本刊学术顾问 汪丁丁/文
医疗和教育服务领域，是市场机制最容易失灵的两大领域。为弥补“市场失灵”所引入无论哪种“政府机制”，其有效性的前提必须是政府不失灵。然而，我们正面临着市场与
政府的“双重失灵”。必须强调，政府失灵是远比市场失灵危害严重得多的一种制度失灵。
为了叙述的严谨性，我们将在以下各节进行简要论证：(1)医患关系的经济学实质，以及市场机制为何在医疗(和教育)领域内更容易失灵；(2)当医药服务人员报酬的市场定价机制因政府管制严重扭曲的时候，医药服务人员的行为也相应地发生严重扭曲；(3)成熟市场社会在医疗体制改革方面可以借鉴的经验，以及这些经验能够被成功地借鉴到中国社会所必需的诸项条件；(4)正确的改革方向和路径，以及它们与中国社会一般道德状况之间的关系。
医患关系的经济学实质，以及市场为什么会失灵
医师及各类辅助人员报酬制度的市场化，其意义远比药品竞标这类无济于事的雕虫小技重大得多
一位患者把治疗自己病患的职能移交给专业医师，通常比自疗更合算。这就是“医患关系”，经济学家更愿意称之为“委托-代理”关系。此处，患者是“委托人”，医师及其服务团队是“代理人”。
但是，医学知识在委托人和代理人之间的分布极端不对称，由此导致的监督费用也极高。一位患者几乎无从判断和权衡一位医师向他提出的治疗方案“好”或是“不好”。经济学家认为，这位患者只能借助于(1)其他医师对同一病患的判断与权衡；或(2)对此一医师及其他医师的道德自律能力的判断与权衡(即对诸可选医师的比较)，即“第一方监督”。
第一方监督依赖于医师的道德自律。自律的基础，要求医师能够主观感受到为其行为所付出的高昂代价。这依赖于一种“好”的制度，而“坏”的制度最终倾向于把最大多数的好人改造为坏人。
(1)则可谓“第二方监督”的某种变形，即经济学家讨论的“以专家对抗专家”。此外，还存在所谓“第三方监督”，即借助于利益无关的第三方仲裁——法院、社区、政府等形式。这类监督机构，在医患关系中往往履行着“事后”监督的功能。
显然，在一个道德自律能力普遍低下的社会中，就医疗服务这一领域而言，“以专家对抗专家”几乎是患者在“事前”能够依赖的惟一监督方式。
因此，医患关系的经济学实质是：为了维持全社会范围内的医疗服务的劳动分工及专业化过程，必须允许、鼓励和创造新的机制，让患者在尽可能大的范围内选择医师、医院、药房、手术中心、护理中心、家庭病房等等服务项目。
与此同时，由于上述的全面竞争，医师及各类辅助人员的报酬也不得不由市场定价机制决定。从目前中国医疗服务体制改革的情况判断，我们认为，医师及各类辅助人员报酬制度的市场化，其意义远比药品竞标这类无济于事的雕虫小技重大得多。
我们主张医疗服务体制的市场化改革方向，同时，我们反复指出，市场机制在医疗(和教育)服务领域比在其它领域内更容易失灵。
在西方社会，著名医学院在招生时，特别要求考生参加“面试”。据那里的教授们解释，他们对考生提出的第一要求是“同情心”和“责任感”，第二要求是“交流和表达的能力”；被排在第三位的要求，才是考生已经取得的学习成绩。这就从侧面说明了市场可能失灵的道理。
此外，一位患者，如果被确诊患了“绝症”，从而他实际愿意支付任意高昂的代价以挽救他自己的生命。同时，如前所述，我们假设这位患者缺乏与其病症有关的医学知识；我们还假设，由于疾病类型的“个性化”趋势，从而专门治疗某一特定类型疾病的医师的数量，在发展的特定阶段总是极其有限的。此三项假设似乎很特殊，其实正是目前中国医疗状况的比较真实的刻画。
在这三项假设下，一位患者的理性行为是怎样的呢？理性假设的结果，就只有“病急乱投医”了。
患者不能也缺乏知识去寻找最合适的医师，这意味着每一位医师的医疗服务所面对的是一条向下倾斜的需求曲线，从而意味着医师的垄断权力。患者感受中的疾病程度越严重，他的需求曲线的价格弹性就越小。我们不难想像，这一市场里的医疗服务的价格，将不再是“完全竞争的价格”。
一物多价，这是一种极常见的市场现象。但是，如果一物多价的价格差异不能稳定在预期范围内，我们说——“市场失灵了”。
中国的医疗服务供给现状
任何单纯的资源配置机制，不论“市场的”还是“政府的”，都从未单独发生过作用。在这样的情况下，我们怎么可能以任何简单化的方式来判定医疗体制改革的成败呢？
为了简化分析，我们借用医疗服务经济学通常使用的分类法，把医疗服务体制按照职能划分为：
(1)诊断中心。在西方社会，它是由若干专科医师结成的企业，旨在为患者提供疾病诊断所需的知识和手段。为便利患者，通常有固定的门诊地点，因此具有较强的社区性；
(2)手术中心。在西方社会，它是由手术师、麻醉师、灌注师、以及各类辅助人员和器械组成的“团队”组织，手术地点则可以租用也可以自购，流动性较强；
(3)护理中心。在西方社会，它是由资深护士和医师结成的“合伙人”组织，其中医师的服务是辅助性的。与前两个中心相比，护理中心具有最强的社区性；
(4)药物中心。在西方社会，它是由药剂师及辅助人员组成的专业团队，为便利消费者，通常有固定的场所，例如美国各地“Longs’Drugs”里的药房。
在中国，医疗服务供给的职能划分尚不清晰。通常，我们把“医院”当做最重要甚至惟一的供给者。目前国内运营的大约8万家医院，不到1%是营利性的，其余99%以上，一律注册为“非营利性”的。
非营利性质的医院，其基本管理方式如下：
——财政部门负责为医院拨款。当然，财政预算似乎永远处于极不充裕状态；
——计划部门负责门诊、住院大楼的立项、拨款，大型仪器、设备的引进与改造。当然，非营利性的采购所包含的私人利益通过回扣显现，可以极大地超过营利性医院；
——卫生部门和人事部门负责医疗机构的设置及人员编制。当前医院院长们最希望得到的自主权之一是招聘和解雇员工的权力；
——隶属于计划部门的物价部门负责各项医疗服务供给的定价。注意，我们并不一般地反对价格监管；我们反对的，是由“失灵”甚至可以认为是已经严重失灵的政府部门来制定医疗服务供给的价格；
——社会保障部门负责医疗保险。在这一实践性极强的议题上，近年来多有论争，归根结底是寻求一套适合中国情况的具有较低监督和执行成本的社会保障体系；
——组织部门负责管理人员的任命与调动。令人感叹，时至今日，我们的几十万家医疗机构，包括近8万家医院，还处于改革初期实施“厂长负责制”以前的原始状态；
——药品监管部门负责药品审批。与价格监管问题类似，我们并不一般地反对药品监管，我们反对的是由严重失灵了的政府部门来管制药品。
在如此混乱的医药管理格局内，让我们从“医师”开始论述，因为毕竟，医师的服务才是医疗服务供给的核心价值所在。
自1981年以来，中国培养一名医学学士需要五年，医学硕士和博士则分别需要七年和八年；此外，还有许多三年制和六年制培养的医师。基于投资预期，学生及其家族将要求与“教育时间”成正比的投资回报率。
决定人们对教育投资回报率的预期水平的，还有两项重要因素：(1)特定社会的平均生活水平；(2)各种职业的特殊风险。今天，在中国，医师被认为是一种高风险的白领职业。
基于此，再根据我国人口期望寿命、劳动年龄人口总量、人均国民生产总值和每千人拥有的医师数量，医师及其医疗辅助团队创造的价值可以说是相当高的。据此，何况生命无价，他们应当获得的合理收入，主要是医师的收入，理应超过社会平均的中等收入。
可是，根据相当广泛的调查，至2005年上半年，我们知道，绝大多数“主治医”以上职称的医师的“合法”收入，不超过每月4000元人民币(参见记者采访附记《解剖医师合法收入》)。
与创造的价值相比，医师的合法收入极大偏低。这一事实，意味着两种理性行为：(1)在医师的岗位上，为自己创造足够多的“不合法”收入；(2)主要由于不愿违背“希波拉底誓言”，许多医师没有为自己创造足够多的“不合法”收入，但缺乏充分的激励坚持他们的医学研究，并努力为患者提供优质医疗服务。
在此以内科为例。虽然卫生部法规已经明确取缔“医药代表”的活动，但由于缺乏执行能力和有效制度安排，活跃于各大医院里的“药鬼子”有增无减，平均每家“三甲”医院的患者群体，大约供养着200名被老百姓称为“药鬼子”的药物中介。事实上，一位内科医师为患者开的每一种处方药，如果该药由医药代表推销，那么，医师可从“医药代表”那里获得相当于患者支付的药价的10%至20%的所谓“回扣”。
此外，当然，内科医师也可以通过过分使用各类检测仪器和把患者“转介”给其他科室收取回扣。
根据十分有限的访谈和调查，我们估计，平均而言，一位内科医师从处方药获取的各种回扣大约占其总收入的80%。如果这一推测可信，那么可以进一步推测，只要主治医生平均月收入不低于1万元，副主任医不低于2万元，他们就愿意放弃“走穴”、“红包”、“回扣”等等不合法收入，以便不违背或较少违背他们的“希波拉底誓言”。
类似地，我们匡算了胸外科医师、妇产科医师以及各辅助学科的专业医师创造“不合法”收入的途径，主要是以“红包”和“点刀费”的方式。所得结论大致相符，即只要能够保证每月1.5万至2万元人民币的合法收入，医师就愿意遵守他们的“希波拉底誓言”。
供求原则和守德激励——在西方社会，这其实就是医生的报酬普遍高于中产阶级平均水平的原因。
目前，国内有一种相当流行但缺乏论证的简单化的看法，认为医疗体制改革失败了，且失败的原因在于医疗体制改革采取了市场化的方向。其实，中国社会的情况极其复杂，任何单纯的资源配置机制，不论是“市场的”还是“政府的”，都从未单独发生过作用。我们甚至从未清晰界定过“市场”与“政府”这两个基本概念。
在这样的情况下，我们怎么可能以任何简单化的方式来判定医疗体制改革的成败呢？我们有何资格判定它的成败呢？我们的良知与社会责任感又怎么会允许我们采取这样的简单化思维方式呢？
同样缺乏论证的，是这样一种来自官僚化了的政府官员的看法，即该出台的法规都出台了，剩下的事情应当由医院院长们努力加以落实。可是，上面的讨论表明，医院甚至远未形成“一长制”的管理体系，哪里会有“市场导向”的医疗体制改革和医院自主权呢？
试举一例。过去若干年，由政府仔细研制并实施的医药集中招标采购方式，为何收效甚微？各级政府为何对泛滥于各大医院的“药鬼子”束手无策？
追根究底，难道不是因为“药鬼子”们给医师们提供了创造足够的“不合法”收入的渠道吗？难道“三甲”医院任何一位主任医师，以其工作的重大责任和道德风险，不应当得到高于政府部门任何一位处级甚至局级公务员的薪水？为何我们允许政府公务员的薪水大幅增加而不允许医师和护士的薪水大幅增加呢？为什么我们非要把医师们的大部分收入置于“不合法”的窘境呢？
多年以来，“以药养医”的局面不仅没有消除，而且完全看不到扭转的迹象，几乎已经成为中国医疗服务体制的最大特色。据我们的不完整调查，在医院总收入当中，从药和器械创造的收入各占约40%，财政拨款只占20%。
以上分析表明，在中国，医师这一职业的从业人员创造了比他们合法得到的收入高得多的价值。为了使医师遵守其“希波拉底誓言”，应该使他们获得与创造价值相应的合法收入。
国际经验及相应的政治经济前提
医院管理者的社会职能应当是寻求三类监督方式的最佳组合，以便把监督费用降至最小
我们把西方社会用以解决医疗服务市场失灵的方法大致归纳为下列七类：
(1)医疗知识的普及运动。例如，不仅在连锁书店里，而且在超级市场或仓储式商场里，到处都廉价销售家庭医书——作为节日礼品，也作为营养药物的辅助读物。而所谓“营养药物”，既是大众对昂贵的医疗费用的重要规避方式之一，又是对正规西方医学治疗方法的重要补充；
(2)尽可能个性化的医疗保险体系。发达市场社会已经有了不同层次的种类丰富的保险市场——面向患方的和面向医方的；
(3)医院内部医师之间的知识交流与监督。在西方社会，这是一套行之有效的学术共同体的内部规则。但是它的有效性，依赖于医院之间的竞争的有效性和医院的内部治理结构的有效性。在某些情况下，内部交流与监督的规则，仍然可能演变为医师对付“医患纠纷”的一种预先防卫手段；
(4)医师行业协会。当然，履行这一职能的协会领导人还需要获得 “选择性激励”。无论如何，今天，行业协会似乎仍然应该是专业工作者的道德操守的最有效的培训者和维护者；
(5)所谓“第三方监督”。此处，与潜在的“医患纠纷”利益无涉的“第三方”，主要指独立的司法系统——各方权利的界定、举证责任的分担方式、陪审团成员的筛选、法庭抗辩、专家作证、案例阐释以及舆论和法官之间对判决公正性的相互监督；当然，还要有法律界的行业协会及相应的选择性激励的有效性；
(6)由公共选择机制决定的对每一公民“基本需求”所要求的医疗服务的政府供给。在实施这一政策的时候，关键环节是详细计算满足基本医疗需求所必需的财政开支。显然，这一开支极敏感地依赖于医疗服务的供给成本；
(7)由少数受到公众信赖的专家组成的小型委员会，旨在收集全面的临床数据(包括详尽的“clinic path”记录)，并计算按照数千种疾病类型细分了的“成本上限”(cost cap)。政府部门则根据这一委员会定期发布的成本上限的“指导价格”来支付医疗费用。
以上七类可借鉴的缓解医疗服务市场失灵的方法，前五类在中国都已有所实施。不过，它们的有效性依赖于特定社会的诸现实条件。
例如，负责仲裁医患纠纷的“医委会”和“司法鉴定”，近似于上列第(4)和第(5)两类方法，它们似乎形成一种竞争格局。可是参与这些鉴定工作的医师，由于专业人士占总人口的比例太小这一基本条件的限制，往往都是“熟人”，因此，容易发生所谓“医医相护”的现象。
又例如上列第(2)类方法，亦即保险，通常，在一个稳态社会里，市场的整体风险与特殊风险的分布大约为30%和70%。可是在中国这样的转型期社会，整体风险极高，很可能，任何一个保险市场的整体风险高达70%。那么，不论怎样细分市场，保险价格将停留在高水平上。
在各种可供借鉴的方法不够有效的情况下，我们看到，患者们采取以下几类方式来弥补“信息不对称性”：
——根据医生的信誉来判断医生的可靠性。在市场力量作用下，将来很可能出现类似具权威性和影响力的专业评估出版物；
——根据诸如“挂号费”这样的价格信号来判断医生的可靠性。尽管社会舆论对这一转换批评颇多，从经济学角度看，它比“排队”更有效率；同时，它或许比利用“排队”来配置稀缺资源更偏离社会公平的理念；
——送“红包”，托“关系”，“威胁”和具有影响力的“打招呼”。这些方式的效果都是把医师行为的成本效益计算，在不同程度上“内置”给医生；
——根据医院的名声来判断医生的可靠性。这是“以专家监督专家”机制的翻版，因为对患者而言，一家名声良好的医院对它自己的医生的监督，很可能比患者的监督更有效；
——“有病而不就医”。不过，它毕竟是消极的，在精神上与盖伦提倡的“自我治疗”相去甚远。据报道，现在大约有50%的患者采取了这一方法。
从原理上说，患者和医院对医生治疗行为的监督方式，只有“第一方监督”、“第二方监督”、“第三方监督”这三种方式。它们在不同的社会条件下，具有十分不同的监督费用，从而医院管理者的社会职能可以定义为“寻求这三类监督方式的最佳组合，以便把监督费用降至最小”。事实上，营利性医院的管理者，其报酬的根本来源就是他们所节约的监督费用。
这三类监督方式的任何一类，都不可能完全被其他两类取代。例如，当道德自律完全不存在时，不论是同行之间的监督还是法院或患者的监督，都难以深入到医师行为的每一细节。如果他们居然做到了监督医师行为的全部细节，那么，医师的活动将因丧失创造性而沦为机械的、官僚的、冷酷无情的。
应当承认，中国医疗体制改革遭遇的挫折，恰好与转型期的权力寻租行为和社会道德沉沦密切相关。事实上，当政府失灵的时候，哪怕它为自己制定的目标是追求至善，其行为的后果，正如亚当斯密以来两百多年的经验表明，往往比追逐利润的商业行为更损害社会公益。
正确的改革方向、路径及我们社会的一般道德状况
改革路径的框架是，以医院微观机制整体改造为先，然后建立有公信力的医疗成本审核委员会，并寻求一套适合国情的基本医疗服务需求方案
基于以上分析，基于中国国情，我们知道，正确的改革方向，就是能够以比目前费用更低的协调费用，实现劳动分工的“市场-政府”结合方式。这里包括了兼顾效率和公平的原则。
“正确的改革路径”是一个比“正确的改革方向”复杂得多的概念。我们以为，其框架应作如下展开：
其一，在体制上对医院进行改革，将相当一部分公立医院改为股份制的或是合伙人制的营利性医院，并且让医护人员建立属于他们自己的“诊断中心”、“手术中心”、“护理中心”等营利性专业医疗机构，保护一切参与竞争者的平等权益，引入与权益增加的幅度相匹配的惩罚强化机制。
在这套机制内，医疗辅助团队的合理报酬，将由医师合伙人组织根据护理人员和管理人员的劳务市场价格竞争决定，从而前述关于医师平均收入的匡算将更加符合现实情况。
医生费用上涨会导致医疗费用上涨，可能成为目前的担忧。而事实上，实行“医药分开”，使医生报酬提高而药价下降完全是可行的。最终的结果，会使目前的医疗费用有所下降。有效地结束“以药养医”之后的费用节约，将在医师和患者之间分配，形成双赢格局。
我们以为，应当在尽可能短的时间内，借助市场力量剥夺药品中介的既得利益，完成全国医院的这场微观机制改造，从而理顺医疗服务的价格构成。与此同时，政府成立类似香港医院管理局和卫生署一类的机制，对公立医院及其他营利性医疗机构进行管理，形成富于效率的医疗体制新格局。
其二，政府应建立具有足够公信力的医疗成本审核委员会，定期发布指导价格。这一步骤应当在医院微观机制整体改造之后实施。因为政府必须借助于非公立医疗机构的成本数据，才可能计算出对应于有效率的资源配置的医疗费用。
目前，西方一些国家，例如澳大利亚，已经建构了包含4300种疾病类型的“成本上限”指导价格的数据库。它为占全国医院总数97%以上并参与公共医疗服务的私立医院，提供最多七种并发症的“诊疗路径”成本上限指导价格。如果医师不按照这些诊疗路径实行治疗，那么，多开销的医疗费用由医院自理。此外，澳大利亚还有大约3%的医院，为高收入阶层提供不遵从成本上限指导价格的医疗服务。
根据澳大利亚的经验，在政府发布成本上限指导的前三年内，由于私立医院之间的竞争，各类疾病的成本上限皆呈大幅下降趋势；然后，稳定在今天的水平上，整体价格大约下降了三分之一，足见在政府干预医疗费用的过程中，市场竞争多么重要。
其三，在医疗成本已经下降的基础上，政府着手寻求一套适合国情的基本医疗服务需求方案。这里值得强调的，是所谓“公共选择”过程，也可以叫做“社会选择”。这一过程必须在一个尽量表达每一公民的偏好的公共空间里进行；而这一公共空间的培育，需要自由发表意见的大众媒体相配合。在全体公民可以自由表达意愿的前提下，借助于政治活动家们的卓越判断力，社会应当能够找到适合国情的基本需求方案。
注意，我们始终在强调，基本需求方案是一个整体。由于这一整体方案内各项需求之间的强烈替代性，我们不应单独讨论基本医疗服务水平。又因为我国人口总量巨大，由政府承担的“个人基本需求”的总量必定敏感依赖于个人基本需求方案的微小变化。因此，公共选择过程应当首先确定个人基本需求方案，然后计算最优的基本医疗服务水平。
以上三方面的改革措施应尽可能平稳地依次展开，虽然这绝非易事。为了平稳地展开，往往需要增加作为“中介”的诸项措施。而且，这些中介往往演化成为监督机制的一部分，例如对医师和护理师的专业评估出版物，收集临床资料和普及医患关系法律知识的广泛的志愿者组织，最后，特别重要的一类监督中介，就是大众媒体和新闻机构。
结语
中国问题的复杂性，几乎无一例外是与一百多年来中国社会遭遇的“千年未有之变局”联系在一起的。它几乎总是双重的甚至多重的——如果这一问题在西方社会是简单的话。因为工业化和现代化的任何议题，不论那是多么理智和冷静的议题，对中国人而言，几乎总是意味着“西方的”对“中国的”、“传统的”对“反传统的”、或者“革命的”对“保守的”这类容易激发我们强烈情感的问题。也因此，我们这个民族——它的智慧和它的治理方式曾被伏尔泰当做“哲人的理想”推荐给法王路易十五。百年以来，它的心态逐渐变为偏激的和缺乏理智的了。
面对着诸如医疗和教育这样复杂的问题，我们首先应当戒除的，便是上述的那种偏激心态。理论对于实践具有指导意义，却无法取代实践。基于这一常识，我们知道，实践的使命首先在于营造一种更理性从而较少偏激的公共空间，从而政策制定者可以有所适从。当然，如上述，中国问题几乎总是复杂的而非简单的。这里，减少偏激，就是一项极难实现的事情。因为偏激的情绪缘起于医疗体制的普遍失灵和由此引发的迅速增加的医患纠纷。在更大的范围内，我们看到，普遍的偏激情绪其实是对普遍的权力腐败的反应。
放眼世界各国的医疗和教育体制沿革，我们发现，由于市场在这两大领域内更容易失灵，从而，在各国的实践中，医疗和教育的效率问题，几乎总是比其他领域的效率问题更严重，更复杂，更多地涉及到政治经济学和道德哲学议题而非单纯的经济学议题。在这两大领域内，我们几乎无可借鉴，我们必须独立前行。还是中世纪最后一位诗人但丁的那句话：这里是地狱的入口，这里不能有犹豫彷徨。
作者原文约1.8万字，详刊载于《财经》杂志网络版
全文：
医生、医院、医疗体制改革
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