处方成医保机构的支票 剥开医保背后的层层厚茧

　　 本报记者 吴铎思 本报通讯员 黄孝齐

     处方不应成为医保机构的“支票”

　   医院本是救死扶伤的神圣殿堂，而今却被以药养医、药价虚高、收红包、吃回扣等客观存在的事实所左右，更有甚者，一些医保定点医疗机构诈骗医保基金的案例， 更是让医疗系统陷入了前所未有的诚信危机之中。

　　有关部门在调查中发现，本是广大参保人员救命钱的医保基金，有时却成了少数定点医院的唐僧肉。有的医院采取虚假记账、“挂名”住院、改病历、换药名、编处方、在单据上弄虚作假等违规手法捞钱，同时还采取一些巧妙的办法，为一些未纳入医保的人员或不属于医保报销的费用违规报销。

　　据了解，这些伎俩主要有以下几种：首先是改病历。医生擅自修改参保患者的病历，如把恶性肿瘤的非手术治疗改为手术治疗，把慢性白血病升级为急性白血病。通过诊断升级，获取更高的医保定额支付经费。其次是换药名和编处方，医务人员把给病人开的自费药或目录外药品，开成目录内药品。

　　据专业人士透露，在医院“骗保”的行为中，最令人不能容忍的是医院扮演着“两头通吃”的角色，它一方面以做假记账单、假病历、假处方和将门诊病人挂名住院等手段，骗取社会医疗保险基金；另一方面多记多收医药费用，有的医院甚至要求病人重复入院，从而加重了参保人个人负担。

　 “救命钱”赋予医保人责任

　　在医保的整个链条上，政府的行为发挥着关键和核心作用。在医保部门、参保单位和个人、医疗服务机构三方中，医保部门无疑代表着政府的行为。所以说，在完善医保体系建设中，医保部门的作用至关重要。

　　医疗保险制度改革的实质是一次医疗消费利益的调整。在这个调整中，有多个利益的不同体：参保单位、参保人员、医疗服务单位。政府在制定医保制度中，要全面考虑不同的利益体，以实现既符合当前经济发展水平，又保障广大劳动者的基本医疗需求这一总的原则。

　　医疗保险基金是百姓的“救命钱”，是社保基金的重要组成部分。为了保证社保基金的安全，国家为此制定了相应的法律法规，但社保基金流失现象仍有发生。以福建省为例，近几年来社保基金监管部门共查出各项社会保险基金欠费、少缴、漏缴、挤占挪用25853.94万元(其中医疗保险基金9481.43万元)，回收12452.33万元(其中医疗保险基金1346.19万元)。在这个过程中，政府不但要管好基金，而且还要增加其透明度，让百姓知道他们的“救命钱”的运行情况。

　　建设诚信医保经办机构

　　专家指出，法律法规政策的制定，在市场经济的利益博弈中仅是确定了一种“游戏规则”，而在具体执行或经办中，其程序是十分关键的。医保经办机构作为医保政策的执行者，在医保诚信的体系建设中十分重要。

　　与其他社会保险相比，医疗保险有来自疾病的复杂性和医疗信息的不对称性。哪些费用可以报销，哪些费用在什么情况下可以报销，这些关系到参保者切身利益的政策，都是人们关心的。可以说，越是复杂的政策，越要靠社会的透明度来保证其执行中的公正。

　　目前，我国的医保部门要想直接监督是很困难的。据统计，我国目前有140万执业医师，而医保经办人员才4万人，数量差距说明，光靠直接的监督管理是难以保证医保基金的合理使用的。现在一些地方试行的对医保定点医疗机构分类管理，就是把医疗服务机构的自律与外部监管结合的做法。

　　在重视法规政策这个“硬制度”的同时，还要重视信誉机制这个“软制度”。在基本医疗保险制度中，社保专家认为，应建立信誉机制。而这个机制的建立，靠的就是医保经办机构对定点医疗服务机构监管的数据公开发布。通过发布，让参保者了解哪个医院看病贵，哪个医院服务好，靠市场信誉和竞争的力量，使医疗服务机构加强自律。

　　权利和义务失衡的天平

　　用人单位依法缴纳社会保险费，是法律规定的责任和义务，但一些企业为了追求利润最大化和减少企业支出，竟置劳动者切身利益于不顾，动起了少缴医疗保险费的歪念头，有的企业不按规定办理社会保险登记，有的瞒报缴费工资基数。这种现象在许多地方普遍存在。

　　众所周知，医疗保险制度的平稳运行，是以基金的收支平衡为基础的。企业瞒报参保人数和缴费基数，直接关系到医保基金的收支规模和基金的支撑能力。这些企业的违法行为，等于把隐患留给了政府，把压力留给了社保，把困难留给了职工。

　　参保者的个人诚信也是医保中非常关键的环节之一。但是，我国自医保改革实施以来，个别缺乏诚信意识的参保者为了个人私利，非法侵占医保基金，损害他人利益的现象时常见诸于报端。直接后果就是严重侵占了医保基金，使得本来就紧张的收支状况受到了更大的挑战。

　　此外，医保卡在管理中出现的漏洞也时常被不法分子利用。

　　权利和义务应是对等的，参保单位和参保者及投机者责任缺失的主要原因都是为了个别的利益。从社会层面来讲，我国的医疗保险仍然处于发展的阶段，坚持医疗保险的“广覆盖”，力争人人有保障应是杜绝此类现象发生的根本性前提。从制度建设上来讲，法律约束是最为关键的要素。要建立起社会的诚信制度，就必须完善相关的信用制度建设。从道德准则上来讲，只有外在的法律约束内化为一个具体的认知、意志和情感尺度，并转化为个体的人格定势，诚信才能发挥实实在在的控制作用。