中国人民大学教授郑功成

　　历史性跨越：社会保障十年辉煌

　　【强国论坛网友可乐干脆面】：郑教授，该如何评价一下近十年来我国社会保障改革所取得的进展？

　　【郑功成】：毫无疑问，近十年特别是近五年来，是我国社会保障改革与制度建设取得巨大成就并实现历史性跨越的时期。这种历史性的跨越表现在于：一是实现了从选择型制度安排到普惠型制度安排的重大转变，社会保障制度普惠全民的愿景正在变成现实。二是实现了从长期试验性改革状态走向定型、稳定、可持续发展阶段的重大转折，《社会保险法》、《军人保险法》的颁布及对《残疾人保障法》、《老年人权益保障法》等的大幅修订，表明了我国社保改革开始从“摸着石头过河”的年代走向法制化时代。三是实现了从单项制度推进到全面建设社会保障体系的重大进展，低保、养老、医疗保障等骨架型项目在持续发展，教育福利如免费义务教育、残疾人事业、老年人福利事业及慈善公益事业近几年来得到了加速发展等，它回应的不只是某个群体的福利诉求，而是城乡居民的普遍性福利诉求，是全民福祉的提升，从而是制度建设的全面飞跃。四是实现了公共投入持续增长、城乡居民福利水平持续提升的重要目标。十年前提到社会保障时，最流行的说法是只能“雪中送炭”，不能“吊高了老百姓的味口”，公共投入极端有限，社保水平甚至无法真正免除困难群体的生存危机。今天的社会保障已不再满足于“雪中送炭”，而是走向了全面解除人民后顾之忧并确保相应生活质量的“锦上添花”，进而成为调节社会财富分配格局日益重要的机制。

　　在这十年间，几乎各项社会保障待遇都有了大幅度提升。其中退休人员的养老金已经“八连增”，优抚待遇、救助标准等均在持续提升，而农村居民在社会保障体系建设中无疑是受益最多的群体，因为近十年追求的就是以农村为突破口的覆盖全民的社会保障体系建设。从2003年启动新型农村合作医疗到全民医保愿景的即将全面实现，从2007年实施农村低保到这一基础性制度安排在城乡实现应保尽保，从2009年进行农村社会养老保险试点到今年实现制度全覆盖，再加上2006年将农村摊派供养的五保户纳入国家财政供养，等等，都揭示了我国社会保障体系建设已经进入了覆盖全民的新时代，其公平价值取向已经不可逆转。

　　当然，我国社会保障改革与制度建设还面临着十分艰巨的任务，既要不断克服城乡二元分割、地区发展失衡等客观困难，又要解决制度设计不良、制度碎片化、项目结构失衡、保障权益不公、管理体制与经办机制不合理等自身不足，所有这些，均决定了新时期深化社会保障改革的任务还异常艰巨。不过，尽管我们离建设有中国特色的社会主义福利社会目标还有相当距离，但这十年间已经取得的重大成就，却足以显示这一制度已经实现了历史性跨越，一个能够解除亿万人民后顾之忧并维系全体国民共享国家发展成果的社会保障制度体系正日益清晰地呈现在我们面前。

　　【网友吾本山民】：您如何评价我国的全民医保？

　　郑功成：健康是人生最为朴素的追求，疾病却是人生难以避免的风险，而医疗保险则是解除人民疾病之忧的基本制度保障，因此，医保攸关基本民生，往往构成政府回应民生诉求的重点与焦点。全民医保是我国2009年出台的“三年医改方案”中明确提出的目标，而今年开始实施的“新四年医改方案”(2012-2015)再次将巩固与发展全民医保摆在优先位置。如果说2009年提出全民医保目标时是决心大于信心、勇气多于底气，那么，经过以往三年努力，证明全民医保的愿景正在变成现实。当然，全民医保所取得的成就仍然是阶段性成果，要真正实现切实解除全民疾病医疗的后顾之忧还需要在积极推进城乡统筹、促进不同制度整合和优化责任分担机制、提高统筹层次等方面下功夫，同时必须尽快推进公立医院改革，真正切断医药之间的利益链条，并强化基层医疗卫生服务，这样才能让全民享受医保的实惠。目前，三大医保制度已覆盖全国95%左右的人口，再经过新的四年医改，应完全有信心实现全民医保的建设目标，届时，困扰城乡居民的疾病后顾之忧将得到切实解除。

　　需要指出的是，全民医保并非是自动实现全民100%保险，也不等于全民免费医疗，因为我国选择的不是福利国家道路而是社会保险型制度，不参保、不承担缴费义务便不能享受相应的医保待遇，而现实中总会有人因各种原因未参保或漏保、脱保，即使是面对无力承担缴费义务的困难群体，也应通过帮助其缴费参保而不宜直接采取免费医疗方式；此外，超过基本医疗需求的医疗服务还需通过商业健康保险等补充途径来满足。

　　中国人民大学教授郑功成

　　积极面对、理性应对老年社会的到来

　　【网友不关注】：老龄化社会的到来是一个全世界共同面临的难题，请您谈谈我国应采取怎样的策略以应对老龄化社会，真正做到老有所养、病有所医？

　　【郑功成】：我多次讲过这样的观点，即要以积极的心态面对老龄化，又要以理性的制度安排来应对老龄化。强调要以积极的心态来面对老龄化，是因为人均寿命不断延长是人类社会发展进步的产物，试问还有什么指标能够比这一指标更能全面显示出社会发展进步的状态吗？因此，人口老龄化不是人类发展的消极结果而是最具综合意义的发展成就，我们没有理由以悲观或消极的心态来看待这一发展成就。同时，我多次到过德国、瑞典、日本等老龄化程度很高的国家，并未看到这些国家因人口老龄化而衰落。如德国65岁以上人口占人口总数的比重高达23%，依然显得生气勃勃，继续扮演着支撑欧洲经济并对世界经济有卓越贡献的强盛大国；日本作为当今世界最长寿的国家，虽然近20年来因经济政策失误等原因导致长期处于几乎零增长状态，亦未见到日本遭遇人口老龄化危机；瑞典作为“福利国家的厨窗”，其人均预期寿命早已超过80岁，我看到的同样是祥和、向上的气象。这些国家作为老龄甚至高龄社会的典型代表，都以良好的现实表现雄辩地说明了老龄化并非可怕的怪物。

　　强调要以理性的制度安排来应对人口老龄化，一方面是人口老龄化并将日益具体表现为少子高龄化的趋势不可逆转，家庭保障功能持续弱化的趋势不可逆转，我们必须妥善应对老年社会的到来；另一方面则是中外正两面的经验教训提醒我们必须理性地做好相关制度安排。前面讲到过的德国、日本、瑞典等高龄国家能够顺应老年社会到即是有一套能够与本国国情相适应的制度安排。联系到我国现实，医疗保险制度普惠全民的愿景即将实现，养老保险制度覆盖全国亦将在年底变成现实，这是了不起的巨大成就，但在相关制度安排上仍然不容乐观。因为全民医保制度虽然已经建立起来了，但老年人的健康与医疗代价却随着年龄增长而增长；养老金制度虽然即将覆盖全国，养老金待遇也在不断提升，但不同群体之间的待遇却不太公平，其地区分割、群体分割状态客观上还在直接构成了老年人晚年生活的制约因素。特别是老年服务体系建设不仅滞后，而且呈现出一种非理性的取向，如社会养老服务供给严重不足，优良的传统型家庭养老并未有相应的家庭政策支持，社区养老更缺乏相应的规划，越来越多的老年人因缺乏相应的服务保障而影响到自身的生活质量。

　　有鉴于此，在积极面对老年社会的大前提下，特别需要理性地做好相关制度安排。主要包括：一是必须将老年保障体系视为一个整体统筹考虑，针对养老保险、老年医疗保障与老年服务体系建设进行顶层设计。二是在加大对老年人群体的公共支出的同时，优化各保障项目的结构。必须承认增加对老年人群体的公共支出是老年社会到来的必然结果，因为人口结构发生了变化，公共支出结构也应当发生相应的变化；同时，在公共支出中，还要合理安排养老金、老年服务、老年医疗保障等项目的投入比重，应当追求的是确保老年人的生活质量而不是单纯看待养老金上涨。目前一些老年人养老金不少但是老年服务却严重缺乏，或者老年人因健康与医疗需要而消耗大量养老金的现象，表明了我国老年保障体系中的项目结构是严重失衡的，在这种失衡状态下，我们就调查到许多退休金或养老金高的老年人也生活在不幸之中，因为缺乏社区养老服务或机构养老服务。这种状态应当尽快得到改变。三是在老年服务体系建设中必须保持理性，这种理性就是尊重国情、伦理与老年人的内心愿望，以家庭养老与居家养老为目标，以机构养老为补充，千万不要误导公众，以为机构养老才是老年人幸福的去处。我调查过德国、日本和我国香港地区的养老机构，进养老院应当是一种无奈的选择。因此，政府关注的重点除失能老人与半失能老人外，应当是家庭养老政策与社区型的居家养老政策。即使是补充性质的机构养老方面，也必须摒弃大规模“老人集中营”式的取向，因为老年人需要的是与熟悉的社区环境并与不同年龄段的人交流，而目前一些地区兴建成千上万张床位的大规模养老机构无疑是违背老年人意愿的做法，一旦养老院的老年人同步进入高龄，每日相对的都是失能与半失能老人，每日都可能面临老人死亡，结果不仅是无法确保老年人的生存质量，而且无异于是一种摧残。因此，大规模“老人集中营”式的养老机构建设应当得到约束，而社区型的综合性养老服务机构却应当得到大发展，这才是政府投入的主要方向。当然，要切实保障老年人的生活质量，确实不断需要做很多工作，但只要心态积极而非消极、悲观，只要制度安排理性、合理，我们便能够顺应老年社会的到来并在确保老年人有质量地生活的同时继续实现国家的快速发展。

　　未来：实现从形式普惠走向实质公平的飞跃

　　【网友淡水鱼】：您对中国所有社会保障制度有着长期的观察和深入的研究，2007年以来作为“中国社会保障改革与发展战略研究”项目负责人，更组织全国数以百计的专家学者及官员研讨我国整个社会保障的建设与发展，发布了许多重大研究成果。您对于“十八大”后社保转型方面如何建言献策呢？

　　郑功成：我们的研究成果主要体现在2008年夏完成的核心战略报告《中国社会保障改革与发展战略：理念、目标与行动方案》和2010年底完成的最终成果《中国社会保障改革与发展战略：总论卷》、《中国社会保障改革与发展战略：养老保险卷》、《中国社会保障改革与发展战略：医疗保障卷》、《中国社会保障改革与发展战略：救助与福利卷》中，核心战略报告于2008年初秋提交给决策层，后者中的许多内容则通过多种途径报送给决策层，都受到了重视。上述成果作为集体智慧的结晶，先后于2008、2011年交由人民出版社公开出版。

　　在2008年的核心报告中，我们将从这一年开始到本世纪中叶划分为三个阶段，从理论上提出了中国社会保障改革与发展战略的三步走战略。其中，第一步(2008-2012年)的目标任务是构建起“两免除一解除”的社会保障支架，即建立覆盖城乡的社会救助制度免除全民的生存危机、建立覆盖全民的医疗保险免除疾病恐惧、建立覆盖全民的养老保险制度以逐步解除全民的养老后顾之忧，为建设健全、完备的中国特色社会保障制度奠定坚实的基础；第二步(2013-2020年)的目标任务是从普惠走向公平，实现中国特色社会保障制度全面定型、稳定发展；第三步(2021-2050年)的目标任务是在进一步完善中国特色社会保障制度并实现可持续发展的同时，不断提高保障水平，确保国民的生活质量，全方位地满足国民对社会保障及相关服务的需求，迈向中国特色社会主义福利。当时提出这样的目标曾被人认为是乌托邦，特别是有人说要在2012年实现医保、养老保险制度全覆盖绝无可能。然而，现在我们看到了，近几年在党和政府的高度重视下，这些当初被人认为不可能实现的目标即将实现了，这无疑是世界社会保障史上的一个奇迹。正因为有了这几年的巨大进展，我对我们国家在本世纪中叶进入到中国式的福利社会更加充满信心。

　　如果说近几年国家解决的主要是社会保障普惠全民的问题，这一制度对许多人而言已经实现了从无到有的飞跃，那么，在党的“十八大”以后，将在社会保障普惠性的基础上，进一步突出公平性的价值取向，通过统筹城乡、优化制度、加大投入以及深化社保管理体制改革与运行机制创新，不断缩小国民福利权益差距，促使社会保障体系建设沿着公平、正义、共享的发展道路走下去，最终实现整个社会保障制度从形式普惠到实质公平的飞跃。换言之，就是社会保障将不同再是一种维护社会稳定的消灾化险型制度安排，而将会成为调节社会财富公正分配的基本制度保障。

　　围绕着上述目标，我们将在已有成果的基础上，坚持尊重社会保障制度客观发展规律与尊重国情及其发展变化相结合，进一步深入研究，继续通过不同途径，提供相应的研究成果供决策参考。期望我国社会保障制度早日走向完善，不仅提供给全体人民以稳定的安全预期，而且能够有力地促进整个社会经济的协调发展，并始终维系着国家的长治久安和日益强盛。

　　中国人民大学教授郑功成

　　医保整合是全民医保制度优化的必由之路

　　【网友不关注】：提起医保制度，大家听得最多的就是“碎片化”，为何会形成“碎片化”现象，会带来哪些问题？国外全民医保国家的制度是不是也是合一的？

　　【郑功成】：所谓制度碎片化，就是应对同类风险的社保制度按不同人群进行分割的方式来实施。我国现行医保制度包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗，再辅之以医疗救助，是典型的城乡分割、就业人口与非就业人口分割。其成因主要有三：一是城乡分割的路径依赖。改革前城镇是公费医疗与劳保医疗，农村是合作医疗，现在农村居民的医保虽再无合作成份却仍沿用过去叫法，并继续采取分割方式推进，这显然是旧体制的沿袭。二是渐进改革的路径依赖。我国的改革事业普遍采取先局部试点后逐步扩展的渐进策略，医保也不例外，先从职工医保改革开始，再陆续建立覆盖其他人口的医保制度，从而导致了城镇就业人口与非就业人口的分割。三是各地自主试验，虽激发了地方的积极性与创新性，但因缺乏顶层设计，致使各地医保模式五花八门。制度碎片化的后果，就是导致不同群体的医保待遇差异，造成公平性欠缺；同时也必然带来管理分割、经办分割，进而导致行政效率低下、公共资源浪费和重复参保与缺漏并存等诸多弊端，它与我国城乡统筹发展方针与城市化、现代化进程是相悖的，从而是继续深化医保改革的重点所在。从国外实践来看，全民医保应当是用同一制度覆盖全体国民，这是符合医保公平原则与大数法则的必由之路。

　　【网友杜康】：整合制度到底有哪些好处？能否解决异地医保报销问题？能否更好地制约医疗服务行为，使医疗真正为健康服务，而不是现在的过度医疗？

　　【郑功成】：整合制度能确保国民医保权益公平，还将提升制度运行效率并更好地维系其财务可持续性，方便参保人就医，因为统一的制度安排能使疾病风险在更大范围内分散，同时也会因集中监管与统一经办而节省运行成本、堵塞管理漏洞、强化对医疗服务的控制，从而是约束过度医疗行为的重要条件。因此，针对当前医疗费用居高不下、多头经办与重复参保、信息系统分割导致漏洞层出不穷等问题，整合制度无疑是治本之计。当然，制度整合还要辅之以提高医保统筹层次，否则异地就医报销问题仍将存在。比如，若将医保统筹层次提到省一级，则99%以上的基本医疗需求可在省内解决，从而也就解决了省内的异地医疗报销问题；如果停留在县级统筹，则超出一县范围的医疗报销也将是难题，即使一些地方采取协议或委托等方式缓解，也无法从根本上加以解决。

　　【网友水深两浔】：您曾提出整合制度三步走战略，这三步走的现实困境是什么？有些地方走得较快，如广东，是否与当地财力状况、人均支出水平高有关？

　　【郑功成】：我在2007年主持《中国社会保障改革与发展战略》研究时，曾邀请过多位专家研讨医保改革路径问题，提出三步走方案，即尽快将城乡分割的居民医保制度整合为统一的城乡居民医保，在条件成熟时再与职工医保整合为全民医保制度，即从三制分立到二制并存再到一制覆盖全民。同时，主张尽快从做实地市级医保统筹开始，在“十二五”期间向省级统筹迈进，最终实现全国统筹。目前未能迅速提升统筹层次的原因，主要还是城乡制度分割与管理部门分割，并非财力问题。因为各地医保基金有大量结余而非收不抵支，2011年底全国职工医保基金累计结余已达5525.52亿元，新农合结余824.42亿元，城镇居民医保结余413.57亿元。况且，职工基本医保来自财政的补贴仅占3.47%，城乡居民医保中来自财政虽占82.09%，但中央财政负担了43.2%，而中央财政对中西部地区的投入更是占到80%以上。从上述巨额基金结余和财力投入结构，以及西部地区也有医保城乡统筹与地市级统筹的成功实践，表明再以财力不足作为影响制度整合和统筹层次提升的理由并无依据。我认为，关键还是没有统一的管理部门，无法采取步调统一的行动，从而是体制性或人为因素而非财力因素在阻滞。

　　医保信息化建设是解决重复参保的技术保障

　　【网友可乐干脆面】：职工、居民医保归人社部门管理，新农合归卫生部门管理，如果制度合一，您觉得应该归哪个部门管理较合适？部门之间利益怎么协调？有人提出应有一个高于部门的改革协调机构才能推动整合。您怎么看？

　　【郑功成】：在卫生部门未与公立医院真正脱钩的条件下，归口人社部门统一管理全民医保应当是合适的选择。因为人社部门不仅具有长期管理医疗社会保险的机构、人员、经验积累与信息系统，而且和医疗方没有直接利害关系。卫生部门则宜切实负责公共卫生发展和推动公立医院改革，并构建布局合理、方便就医的医疗系统，同时参与全民医保的监督。只有这样，才能消除部门利益，统一经办机制，并实现医保制度整合与医卫、医药等配套改革同步发展。为此，确实需要有一个超越主管部门之上的权威协调机制，如赋予国务院医改办做好医改及其实践路径顶层设计的更大权责，在当前具有必要性。

　　网友文艺骚年：有人认为，只有医疗服务体系实现高效运行，才能谈到制度的整合，否则财力也难以负荷“以药养医”的黑洞。而要实现高效运行，公立医院必须实行管办分离，不能自己监督自己。对此，您的观点是什么？

　　【郑功成】：医保不可能孤军突进，而是需要医疗卫生、医药体制改革紧密配合，否则便不可能独自赢得人民满意，这是以往实践证明了的基本结论。因此，必须通过公立医院的改革来切断医药之间的利益链条，实现管办分离、医药分离并确保其公益性，同时扶持社会或民营医疗机构发展，使之在相互竞争中不断提升服务质量。同时，公共卫生充当着全民医保的基础，医药系统肩负着药物供应的使命，它们都直接影响着全民医保的实践效果，从而必须同步推进改革。此外，医保信息化建设也是一项基础性工程，必须尽快改变多头经办格局下信息系统相互分割的状况，在统一经办的同时推进统一的医保信息化建设，这是解决重复参保、资源浪费等问题并实现有效监管的必要技术保障。