祝乃娟

　　9月17日上午，卫生部部长陈竺在国务院新闻办公室新闻发布会上介绍了医改的进展以及医改的总体目标与前景，他表示，“十二五”期间重中之重是全力推进公立医院改革。

　　现在，新医改基本主要落脚在“三医联动”上，即按照部署，政府将主要围绕加快健全全民医保体系、巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制、积极推进公立医院改革这三项重点工作而努力。具体来说，这三点分别抓住了医改中最重要的三部分，首先，扩大城市医保和新农合的覆盖范围，将最终会令大多数人受惠；“看病贵”主要是因为中国长此以往的“以药养医”的痼疾；而积极推进公立医院的存量改革，将可能会给全国的医疗事业带来一个焕然一新的新局面。

　　而公立医院改革的关键在于如何能将“以药补医”破除掉，目前提出的做法是取消药品加成政策，将试点县级医院的补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。医院由此减少的收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入等途径予以补偿。可见，这种取消药品加成的政策看似激进实为稳妥，因为，原本药品加成令寻租、乱开处方行为横生，不仅败坏了市场风气和医疗道德，而且这种错误的激励机制不断产生着劣币驱逐良币的效应。

　　问题在于，这种补偿机制能否落到实处，因为“要全面落实和完善政府对公立医院投入政策”，最终需要明确这种补偿机制的出资方，地方承担多少将是关键，否则，只由地方埋单的政策，以往都被证明不太容易落地。此外，为了配合破除以药养医，还提出了要逐步提高医务人员待遇水平，并严禁把医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩。这都需要政府对医疗的加大投入被落到实处。

　　要知道，对医疗体系加大投入，是为了打造一个更高效更好的公共医疗服务体系，这里的公益性是明确的，这样一个医疗体系是政府需要为民众提供的一种公共品。这与公共教育、保障房的道理是一样的。最终能否实现初衷良善的政策设计，得看政府投入力度以及如何监督以令这些投入能被用于这些领域。否则，尽管有明令禁止，但药品加成可能还会以各种隐蔽的形式出现。

　　目前，已经启动了第一批311个试点县市的公立医院综合改革，据悉年内将争取再启动300多个县的试点工作。所以，这项改革不可逆转。公立医院改革的最终效果如何，除了投入，还将取决于如何以激励机制和监督机制重新塑造一个良好的医务人员群体。除了激励机制，还应该完善相关监督机制。比如，目前医患纠纷中，仲裁机制明显是不利于患者一方的，医疗调查人员大都是卫生行政系统或是医院人士，并无民间第三方机构为此做出相关鉴定，这种现有的仲裁机制最终对医疗人员的行为起不到很好的约束作用，导致医患纠纷常常发生，而且实际上也不能很好的约束医务工作者。而且，一些针对医务工作者的规定，具体监督执行的还在其医院，比如对患者使用抗生素的相关规定，监督者就基本是医院，这种不良甚至无效的行业监督机制也是需要改进的。