北大助理教石菊：鼓励民营资本进入医疗体系

　　全国人民乃至世界瞩目的一年一度的中国“两会”分别于3月3日和3月5日在北京隆重开幕。北大经济学院自2014年开始，推出“‘两会’专家学者笔谈”，畅谈改革，分享智慧，引起社会的广泛关注。今年的“专家笔谈”也将在“两会”期间如期与广大读者见面。

　　石菊：进一步深化医药卫生体制改革，鼓励民营资本进入医疗体系

　　（作者系北京大学经济学院助理教授）

　　3月5日，国务院总理李克强向人民代表大会回顾上年并部署今年工作。报告将“推进健康中国建设”列为重点工作任务，而完成该任务的关键措施是深化医药卫生体制改革。长期以来，我国医药卫生体系以公立资本为主体，具体表现为医疗服务供给以公立医院为主体，医疗保险以政府为主要提供方。该模式在计划经济时代具有合理性，但随着我国经济高速增长以及向市场经济转型，这种模式的缺陷已日益显露。新医改以来，政府持续发布文件，鼓励民营资本进入医疗市场。比如，2016年11月8日中共中央办公厅、国务院办公厅发布的《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》中明确指出，“发展和规范社会办医，满足多元化医疗服务需求”是未来改革的重要方向。具体而言，鼓励民营资本进入医疗市场的工作可以从以下几个方面开展。

　　一是鼓励社会办医。当前我国的办医格局仍然以公立医院为主体，超过百分之八十的诊疗由公立医院提供。由于体制原因，我国公立医院的属性定义不清楚，兼具“公益性”和“盈利性”，造成管理上的问题，从而影响医疗服务提供的效率。除了从内部建立健全公立医院运行的新机制，还可以鼓励民营资本参与医疗服务提供。民营资本可以创建或收购医疗机构，打破公立医院的垄断地位。通过竞争，促进双方的运行效率。国际（比如美国）和国内（比如江苏宿迁）的经验都表明，民营医院在医疗服务质量、控费、患者满意度等方面的指标都与公立医院是可比的。因此，引入民营资本进行竞争，从总体上来讲是一项提升医疗体系运行效率的举措。

　　二是鼓励商业医疗保险。我国有三大公共医疗保险：城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗。这三大保险覆盖了全国超过95%的居民。这些保险的共同特征是只覆盖基本医疗服务，保障力度有限，患者也需要承担部分自付费用。特别对于后两种保险，尽管从2012年起政府对这两种保险的投保居民提供额外的大病保险，患者的自付比例也仍然处于较高水平。随着居民收入的提高，人民群众对医疗服务的需求也呈现多元化。在基本医疗服务之外，也有患者采用高新技术（比如新药或者新设备）或者高端的服务（比如更舒适的病房）进行治疗。因此，商业医疗保险可以作为公共医疗保险的补充，对公共保险的自付部分以及公共保险不覆盖的部分进行补偿，从而进一步降低居民的医疗花费风险。这种模式在国外也有成功的经验。美国的老年人健康保险Medicare由政府提供，但老人可以自愿参加由商业保险公司提供的Medigap保险，为Medicare不予覆盖的花费提供补偿。但在国内，商业医疗保险仍处在起步阶段。2011年，人群的商业保险的覆盖率仅为0.3%。2013年9月28日国务院出台了《关于促进健康服务业发展的若干意见》的文件，明确指出要“积极发展健康保险”。近几年，商业健康险虽然增长速度很快，但由于逆向选择（预期未来医疗花费更多的人更愿意买保险）和道德风险（投保以后人们倾向于接受更多或更贵的医疗服务）的问题，商业健康险保费较高，居民的参保率仍然较低。政府和保险公司应积极采取措施，提高商业保险覆盖范围。

　　三是鼓励商业保险公司参与医保管理。相比于前面两点，这一点似乎没有得到足够重视。虽然三大基本医疗保险是公共保险，主要由政府筹资，但在管理方面却并非必须由政府提供。近年来大病保险在积极尝试政府购买服务的模式。大病保险是政府在基本医疗保险的基础上，提供的额外保险，主要目的是对高额的医疗花费进行补偿。在大病保险的管理中，全国各地开展试点，探索由商业保险公司承办保险的模式。具体而言，政府通过招标选择商业保险公司进行合作。政府将医保资金拨付到商业保险公司，由保险公司承担具体的工作，包括为投保人介绍医保政策、审核医疗花费、对合规花费进行补偿等。在具体执行过程中，商业保险公司可以承担支付风险，也可以仅负责运营工作，由政府承担风险。由商业保险公司承保的好处有三点。一是商业保险公司的人员更专业，在审核账单和控制不合理花费等方面可以更有效率。二是如果医保由政府人员来管理，工作任务繁重，势必需要增加雇员，这与政府缩减财政编制的目标相违背。三是如果由保险公司承担支付风险，在商业利润的驱使下，保险公司有激励控制医疗花费的增长，由此可以达到控制政府医疗支出的目的。基于这三点原因，政府可以考虑三大基本医疗保险也由商业保险公司参与管理，提高系统运行的效率。

　　四是促进医药分离。这一点与民营资本有间接关系。我国医药体系长期存在“以药养医”的问题，虽然该问题的责任不能完全归结于医院，但亟待解决。具体可以从两方面执行，一是提高政府对公立医院的投入，二是医药分离。虽然政府已出台多项政策规范药品的流通和使用，但效果并不显著。一个可能的改革方式是借鉴许多发达国家的模式，即医药分离，医生只负责开药，患者可以持处方自行选择购买药品的地点。这要求医疗保险把民营药店纳入补偿范围，短期来看在操作上有很大的困难，但从长期来讲，是一项利国利民的措施，对解决“药品滥用”、医院“以药养医”等问题有很大帮助。

　　最后强调一点，虽然鼓励民营资本从总体上来讲会提高医疗体系的运行效率，但政府同时需要加强监管。医疗领域由于信息不对称等特点，本身就需要比一般市场更多的政府干预。当大规模引入民营资本，特别是资本进入的初期，市场可能会出现一些不规范的行为，比如不正当竞争等。这种时候需要政府加强监管力度，保障体系平稳过渡。