8月17日，伴随着307种基本药物目录亮相，国家基本药物制度正式启动。公众第一反应简单而直接：这个政策让药价降多少？

　　对于媒体所称，“实施基本药物制度后药价能降低25%”，卫生部基本药物政策司司长郑宏郑重反驳，“基本药物取消15%加成，可能会体现在药品降价上，但其余10%，我不知道从哪里来。具体得看物价部门如何给基本药物定价。”

　　在这个问题背后，是价格合理、治病必需的药品逐渐消失在药方中，“买不到廉价药”。卫生经济学家则称——“基本药物的可获得性较低”。新医改思路是，重构基本药物整体的生产供应体系，包括重新遴选目录、给出新定价、采购招标、统一配送和医疗机构规范使用。

　　配套操作政策还在医改制定者们案头研究，但要解决“使看病花费更少些”的命题，至少还得穿过三重门：廉价药如何保证到医院、到了医院如何保证其使用、医院使用廉价药收入减少如何补偿？

　　第一重门，如何给基本药物定价？

　　企业的真实成本如何测定？遵循市场最低价原则，还是分产品质量分级别定价？更关键的是，没有量的条件约束，成本与价格亦难确定。但现行药物定价模式，恰恰缺乏“使用量”的测算。如果按政策设计初的逻辑，定点生产、专项补贴，此一难题也可迎刃而解。但该思路有“回归统购统销供销模式”之嫌，缺乏竞争及公平。

　　目前基本药物政策调整为“招标采购”，即不定点生产，和现行药品采购方式一致。那么，中标即死(如果价低，药厂不愿意生产)的现象仍不可避免。

　　第二重门，怎么样保证医疗机构使用基本药物？

　　一位医生私下表示，只要医生不“开”基本药物，那一切想法都是空中楼阁。

　　北京社区医院一位负责人暗示：北京在社区推广社区用药目录，目录内药在社区使用实施零差价销售。但一些社区医疗机构使用零差价的药品并不多。原因一是目录范围小不能满足患者需求，二是是医生没有动力开零差价药。

　　从公布的基本药物制度政策内涵看，允许各地社区医疗机构使用部分非基本药物。这可能成为一个政策漏洞。但是，这一问题在社区医疗机构可能不严重。政策部门将严格规定社区医疗机构使用非基本药物的比例，如不超过20%。但放到城市大的公立医院执行，变形可能性较大。

　　大医院更多治疗公众疑难重症、大病诊疗，用药范围广泛。不仅仅可以“开”《医保目录》内的2200多种药品，还可以“开”出更多的非医保目录范围的药品，即自费药。

　　客观地说，必须要有强有力的激励机制，才能保证医生愿意开基本药物，而不是自费药。

　　如果穿过上述两重门，还有最关键的第三道门——廉价药造成医院收入减少怎么办？

　　从目前各地试点看，地方财政直接补助和医保“埋单”是两种弥补方式。如2007年，北京社区医院实行普通药物零差率，当年政府拿出专项财政补贴3亿元。但一些欠发达地区想要拿出这部分资金，不易。

　　一些东部省份财政官员私下透露：依赖市级财政解决，省级财政只能负担很小一部分。

　　医保基金支付是另一个思路，但部分基本药物之前未在医保报销范围内，如解毒药、计划生育药等，再加上无法控制医疗行为的忧虑，医保为了统筹基金收支平衡，估计很难全额埋单“零差价”的差额部分。

　　“基本药物报销高于非基本药物”的规定，使得按单病种付费、总额预算等医保支付制度地方试验，面临重大挑战。

　　医保支付方式的核心是“打包医药费用，节约出来的部分留给医院，以此激励医院合理用药”。所谓“打包”，是指无论用什么药，用什么治疗手段，都按一个费用支付。结余部分留给医院。而“基本药物报销高于非基本药物”，则是项目付费的模式，与“打包”模式完全不兼容。新政策似乎拆解了“打包”逻辑。

　　关山重重，基本药物只有穿过“三重门”，患者从医院得到价廉、有效药品，才可能成为现实。

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