◇　张奇林

　　人类同疾病作斗争(无论是预防还是治疗)，维护健康的活动由来已久，它是人类文明进步和福利提升的见证。而公共卫生体系、医疗服务体系和医疗保障体系的建立只是近一百多年的事情。　

　　过去的一个世纪是人类历史上大喜大悲、福利大起大落的一百年。前五十年，人类经历了两次世界大战的洗礼，基本的人身安全和生存权利遭遇到前所未有的威胁和挑战，福利降到了最低点。后五十年，经过反思和重建，一种新的国家形态——福利国家在众多工业化国家先后建成。不可否认的是，福利国家代表了迄今为止人类能够实现的最高福祉，经济发展和政治民主被认为是两个不可或缺的条件。　

　　在西方国家，医疗改革与政治选举周期密切相关。医疗改革之所以持续“发热”，在于它涉及的利益关系复杂，解决起来难度系数大，很难毕其功于一役。1883年德国俾斯麦政府制定的“国家健康保险法案”被认为是世界上最早的社会保险立法，同时也是现代社会保障制度之肇始。一百多年过去了，今天的经济发展水平和政治民主化程度已非俾斯麦时代所能比拟，在其他社会保障制度日臻完善与成熟的同时，世界各国却还在为各种医疗改革方案而费尽周折，苦苦追寻。从此意义上讲，说医疗问题是最难的社会保障问题一点也不过分。　

　　如同人类对疾病的认识充满了不确定性一样，医疗服务领域的不确定性也带给人类无尽的烦劳。人类决策不可能做到完全理性，但在无知的情况下做决策更加可怕。理论的发展和认知的提高有助于减少不确定性所带来的恐惧和忧虑，同时也减少了决策的盲目性。　

　　经济的发展和政治的民主既可催生新的社会政策与社会立法，也使世界各国面临新的问题与挑战。各国政府在努力解决如何扩大医疗保障的覆盖面、提高医疗服务质量以及控制医疗卫生费用等老问题的同时，还要应对医疗技术和信息技术的发展以及人口老龄化所带来的新问题、新挑战。而且不管医疗问题如何棘手，各国政府绕也绕不开。从1942年《大西洋宪章》对三种公民权的保护，到《1948年联合国人权宣言》，再到各国宪法对公民社会保障权利的保护，社会保障作为防范风险，满足人类需求的一种机制被广泛接受，获得包括医疗保障在内的社会保障是公民的基本人权。　

　　因此，医疗问题常常使一个国家的政府处于两难选择的境地，一方面，要有效地保障全体国民的身体健康，使国民满意；另一方面又要将医疗开支控制在一个可以接受的范围内，避免出现财务危机。由于医疗行业的特殊性(信息问题、保险问题)以及医疗问题所涉及的利益关系的复杂性，各国政府很难在社会目标和经济目标以及宏观经济效益和微观经济效益之间找到一个平衡点，从而制定出各方都能接受的医疗卫生政策。医疗问题由此也成为各国政治生活中争议最大、最敏感的话题之一。不同的国家，由于经济发展水平、政治制度、社会制度、文化传统等方面的差异，决定了它们在面临同样的问题和挑战时会采取不同的对策，建立不同的医疗保障制度。　

　　中国的医疗问题有自己的特点，同时也有自己的解决之道。曾几何时，中国以不到GDP3%的卫生总费用解决了近10亿人口的医疗问题，被世界银行誉为“低收入发展中国家举世无双的成就”。但实践证明，按苏联模式建立起来的经济体制和医疗卫生体制不具有可持续性。随着经济体制的转轨和社会转型，传统的医疗卫生体制全线溃败。在长达二十多年的时间里，大多数中国人没有医疗保障，卫生保健系统的经费大部分通过向患者收费来收回成本。因此，1998开始于城镇的那一轮医疗改革在2005年被国务院发展研究中心的研究报告定性为“基本不成功”，由此也拉开了新一轮医疗改革的序幕。　

　　在一个充满风险、不确定性和争议的领域，一个改革流行的世界，中国难以免俗，也不可能免俗。作为新一轮医改的纲领性文件，新医改方案在万众瞩目中终于出台了。2009年4月6日注定要成为一个值得记忆的日子。　

　　张奇林，武汉大学社会保障研究中心教授、博导。主要研究方向为：医疗卫生政策、社会保障理论与政策、慈善与非营利组织。代表作有《美国医疗保障制度研究》、《中国医疗保障制度改革研究——以美国为借鉴》、《中华慈善事业》等。

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