中国医改争论中突围

　　本报记者　张峭莲

　　纵观各地医改探索，最主要的探索是“市场化”与“政府主导”的模式之争。最具代表的是以产权改革为核心的、市场化为主导的“宿迁医改模式”及以政府主导型的上海“松江模式”和云南“宣威模式”。这些地方的医改曾经引发广泛关注和激烈争论，

　　因为它们代表着新医改方案的方向之辩。

　　医疗是近来百姓非常关注的话题。今年1月，在央视举办的特别活动“CCTV2006经济生活大调查”中，“医疗”成为2007年百姓最期待改善的方面。如今，第九套医改方案已经出炉，关于医改方向之争已经结束，但最终适合中国国情的新医改方案何时出台却仍是个谜。尽管如此，各地却早在几年前已经开始为医改探索新路，试图为新方案提供借鉴。

　　纵观各地医改探索，最主要的探索是“市场化”与“政府主导”的模式之争。最具代表的是以产权改革为核心的、市场化为主导的“宿迁医改模式”，及以政府主导型的上海“松江模式”和云南“宣威模式”。这些地方的医改曾经引发广泛关注和激烈争论，因为它们代表着新医改方案的方向之辩。

　　市场化开医院两年回本

　　其中，江苏宿迁市对135家公立医院中的133家完成了产权制度改革，走了一条依托市场机制的医改之路。这是一个在全国最为彻底的改革样本，也是遭遇争议最多的医改。该市医改后，基本实现了医疗民营化、股份化，政府资本完全退出，政府用手中的钱，投入到公共卫生体系的建设。

　　

北京大学

中国经济研究中心医疗卫生改革课题组负责人李玲的调研报告指出，宿迁市无论营利性医院，还是非营利性医院，都存在着很强的赢利动机和能力。几乎所有的医疗机构投资者，首先考虑的都是在当前市场竞争和监管条件下努力迅速收回投资。据沭阳某医院院长称，现在医院的利润率一般都在50%以上，所以说投资医院一般两年就能收回投资。

　　政府主导患者负担明显减轻

　　上海市松江区取消医保经费总量控制指标，实行医保费用区域定额管理，并以此为抓手推出“四控一提高”的医改模式，即“松江模式”。

　　松江区从区财政拨出5000万元推动“三医联动”改革。去年，社区卫生预防保健经费从2005年的每万人口30万元增加到40万元，每万人口运行成本补贴经费50万元。据了解，实行“四控一提高”考核之后，松江医保支付增长率从原来的19%下降至5.23%，全区门诊总费用减少2903万元。(详见A4版)“松江模式”运行以来，居民治病的经济负担明显减轻，社区居民对卫生服务的利用程度也有所提高，医改成效似已初现端倪。

　　云南宣威市探索的是“竞价采购，统一配送”的药品流通模式，这种尝试在医院和药品供应商之间建立“隔离墙”的做法引起了业内外的关注，有舆论甚至称之为“宣威模式”。其带来的直接成效就是解决了

药价虚高的顽症，另外，药品采购新模式给当地医疗机构带来的一个更大效应是医院“回归本位”，即医院的主要精力放在提高医院的治疗水平上，医务人员腐败现象少了，患者满意度提高了。

　　行政手段的变革

　　在模式之争外，还有地方从改革医疗行政管理体制入手，其中最具代表的是无锡与苏州的医改，他们实施的是“管办分离”的体制改革，其重在解决政府职能的越位、缺位和错位。可以说，他们实施的是不涉及公立医院产权的另一路径，即把所有的市属公立医院的人财物管理权移交给了另一个平级部门“医院管理中心”去做，政府主抓社区医疗体系建设、新型农村合作医疗等社会医疗事业。

　　也有从产业角度入手的“医药分家”的医疗改革。如山西与武汉有医院试水“医药分家”，希望能从根本改变“以药养医”局面，从而改变药价居高不下的局面，使老百姓真正看得起病。

　　大城市的突围

　　为贯彻卫生部等十部委印发《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》，一些大城市也在进行适合自己发展的医改实践，如北京与广州的医疗体系正进行由三级网转向二级网的改革，即将现有二级医院逐步向社区卫生服务中心、特色专科医院或以老年病、慢性病康复治疗为主的医院转型，部分综合服务能力较强的可以发展为区域医疗中心。这种探索试图为“大城市只需要二级医疗体系”观点提供有力佐证。

　　来自民间的医改

　　就在各地为新方案进行有益实践的同时，来自民间的医改方案———“惠民中国医疗行动”在重庆悄然进行着。与以往政府主导的由上而下的医改模式不同，“惠民行动”是一场由行业主导的民间“革新”，它试图对于现有的药品流通模式和医疗服务资源进行一次重新的整合。民间医改的出现为我国医改实践提供了有益补充。

　　尽管各地医改都在“摸着石头过河”，迈出了勇敢的一步，但遭遇到了种种意想不到的困难，有些地方公立医院改制出现了国有资产流失，有些地方出现了惟利是图的“冷血医院”；有些改革出现了意想不到的尴尬局面，如试水“药房托管”的武汉，出现医生开出的处方药店没得卖，在广东的药品招标网上药商乱报价的“恶搞”事件，2分钱一粒的银翘片，药商竟然报出了99999元的天价。难怪有人感叹：对于医疗,每一小步的改革都会引起强烈的反应。但无论如何，它们的初衷都是为了解决“看病难”、“看病贵”的问题，都是在探索一条适合自身实际的出路。这些模式不能说放之四海皆准，但也许“适合”的才是“最好”的。经过这些年的摸索和实践，“先行者”们留下了成功经验和失败教训，这些都是下一步改革的宝贵财富，并将成为我们设计下一步医改的起点。

　　历次医改记事

　　▲1979年：时任卫生部部长钱信忠大胆提出“要运用经济手段管理卫生事业”。不久，卫生部等三部委便联合发出了《关于加强医院经济管理试点工作的通知》。为此，卫生部还把黑龙江、吉林、山东、河北、浙江等地的五所医院树立为“典型”，要求在全国推广其经验和做法。

　　▲1980年：国务院批转卫生部《关于允许个体医生开业行医问题的请示报告》，打破了国营公立医院在医疗卫生领域一统天下的局面。

　　▲1985年：中国医疗改革“元年”。标志是，国务院批转了卫生部起草的《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》。这一时期医改的基本思路是“放权让利，扩大医院自主权，放开搞活，提高医院的效率和效益”，基本做法则是“只给政策不给钱”。

　　▲1989年：国务院批转卫生部《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》，医改在争议中继续前行。

　　▲1992年：向“医疗市场化”进军年。标志是，国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》。根据这个文件，卫生部按“建设靠国家，吃饭靠自己”的精神，要求医院在“以工助医、以副补主”等方面取得新成绩。

　　▲2000年：公立医院产权“变卖”年。标志是，这年2月，国务院《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》公布，其中“鼓励各类医疗机构合作、合并，共建医疗服务集团。盈利性医疗机构医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税”等内容，被解读为完全“市场化”的医改开了绿灯。

　　▲2004年：各路投资商跃跃欲试年。2004年7月，国务院法制办公室科教文卫法制司副司长宋瑞霖公开披露：《医院体制改革指导意见》正在制定，有望在几个月内出台，这个意见的中心思想，是医院改革要走产权改革的道路，国资将逐步退出公立医院。

　　▲2005年：“风云变幻”年。卫生部副部长马晓华发表讲话，严厉批评了当前公立医疗机构公益性淡化、过分追求经济利益的倾向，并且着重强调：“应当坚持政府主导，引入市场机制。产权制度改革，不是医疗制度改革的主要途径，我们决不主张民进国退。”

　　▲2006年：中央高层为医改定调，强调医疗卫生事业的公益性，统一了争论多时的医改方向之争。这一年，9大医改课题全国招标，凝聚各方之力，求解医改难题。

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