中国病的三大病因与改革建议

　　作者：北师大社会发展与公共政策 研究所教授

　　中国现行的医疗体制存在着大量问题，其中医疗费用快速增长和医疗服务对低收入人群的可及性降低，乃是引发民众普遍不满的大问题。但是，同一些流行的诊断不同，在我看来，医疗服务走向市场化并不是改革失败的根源，而失败的根源在于市场化改革中存在大量的制度缺失和制度错位。

　　首先，最大的制度缺失在于，我国医疗保障体系未能实现普遍覆盖，在2003年有65%的城乡居民在寻求医疗服务时必须完全仰赖自费。这一制度缺失不仅直接导致我国医疗负担的极大不公平性，而且也是造成医疗费用上涨的主要因素之一。只要其收入与服务量挂钩，医疗服务提供者面对如此庞大的自费病人时，主动诱导病人过度消费医药的现象必定会层出不穷。

　　其次，最大的制度错位在于，费尽千辛万苦好不容易建立起来的各种医疗保障制度，无论是城市职工基本

医疗保险，还是农村合作医疗，还是城乡的医疗救助，充其量只是扮演了医疗保障的功能，却未能克尽其医疗服务购买者的职守。由于这一制度错位，中国医疗体制的一大特色在于，虽然有了一定的医疗保障制度，但却没有医疗服务的购买者。既然医疗服务市场上缺乏强有力的购买者，服务提供者主宰服务价格的现象也就在所难免。

　　第三，中国医疗服务递送体系中缺乏初级与二级医疗服务的制度性分工，或者说中国

医院体系的功能错位，为医疗费用快速上涨的问题推波助澜。

　　在世界上的许多国家，非急诊病人先去社区医院找“全科医生”，如果治愈不了，再由全科医生转诊去医院。可以说，全科医生扮演了“守门人”的角色。而在我国，全科医生以及全科医疗服务本身还是新鲜事务，不仅数量少、服务质量普遍较低、在医疗服务体系中的地位不清，而且不为民众所了解。当医疗体制缺乏守门人，大量普通病人都涌向专科医生云集、本来应该专注于二级医疗服务的医院去寻求初级医疗服务，医疗费用的上涨和医疗资源的浪费无法避免。

　　所有这些制度缺失和制度错位现象的存在，说明中国医疗体制改革中产生的种种病象，并不是市场力量的日渐重要(简称“市场化”)所致，而是政府职能的缺位或者国家转型的滞后所致。事实上，世界各国，尤其是发达国家医疗服务日益走向市场化的改革实践以及大量的研究表明，只要存在恰当的制度，市场化可以在提高医疗服务的效率和推进医疗服务的社会公益性上找到平衡。只要不存在垄断，医疗服务提供者的所有制形式对于医疗费用的高低以及医疗服务的社会公益性并不重要。如果制度不恰当，公立医院也会损公肥私；如果制度合理，私立医院也会承担社会责任。

　　可以说，将中国医疗体制的病象归因于“市场化”，是号了一个虚脉，而把中国进一步医改的方向定位为放弃市场化、重建公立医院的主导型甚至在一定程度上恢复医疗服务的计划管理和控制，完全是因为把脉不准而开错了药方。

　　当然，从逻辑上讲，“市场化诊断”以及“计划体制药方”并不错。很显然，只要把医疗服务提供者的收入同其服务量的经济关联切断，那么供方诱导需求的激励机制也就荡然无存。即便需方企图过度消费(例如多拿药)，也必须托关系、走后门。彻底消除市场力量，让医疗服务的方方面面都听命于计划管理，医疗费用便可以立竿见影地得到有效的控制。这样的药方固然可以一劳永逸地解决医疗费用上涨的问题，但是所有在计划经济体制中医疗部门存在的老问题都会回来，例如医疗服务短缺、服务质量恶劣、医疗专业人员缺乏积极性、医疗服务技术创新缓慢等等。更有甚者，如果在一个市场转型的大环境中仅仅在医疗部门恢复计划经济的体制，无疑会遭到医疗服务提供者的极大不满，除非政府有能力为医生和护士们提供高薪。即便政府有能力、下狠心把全体医生和护士们都包起来，为了控制医疗费用的上涨，医疗服务成本上升的因素也不能反映在医疗服务的价格中。在这样的体制下，医疗服务将成为一个政府财政的黑洞。

　　因此，中国医疗体制进一步改革的方向，并不是彻底逆转现有的改革轨道，走回公费医疗、公立医院、计划管理、命令控制为主导的老路，而是走向有管理的市场化。毕竟，医疗体制是整个经济、社会体制的一个内在组成部分。在市场转型的大氛围和大背景中，具有计划特征的医疗体制是无法嵌入到我国日新月异的制度环境之中的。更为现实的战略选择，是在市场化的基本框架中着力弥补政府职能的缺失和解决国家转型中滞后的问题。

　　针对中国病的三个方面，我提出了三个方面的改革建议：第一，推动医疗保障走向普遍覆盖；第二，取消医疗保障中现行的报销制，代之以预付制，促使医疗保障管理者成为第三方购买者；第三，以社区卫生服务为中心，建立一个设有守门人的初级医疗卫生服务网络。

　　(本文为作者的研究报告《走向有管理的市场化——中国医疗体制改革的战略性选择》的结语部分。该论文的相关报道请参看本报2005年9月5日第41版“观察家”专题。）

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