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曹林／文
近期以来，医疗改革成为最受关注的社会话题之一。在此背景下，北京海淀区22家医疗机构与卫生局脱钩，归“公共服务委员会”管辖，政府购买公共服务的医改动作，自然引起了人们的关注。
据《竞报》报道，政府购买“公共服务”，就是此次新成立的公共委，将作为政府购买公共卫生服务的代表，采取合同外包、招投标、民办公助等形式，向医疗机构购买服务。这样，在竞争压力下和资金支持下，卫生系统会提高服务水平，医院之间的竞争就会非常激烈，会想方设法在新的治理结构下展开行业竞争，迎合公众“价格服务性价比”的要求。
笔者认为，政府花钱从医疗机构手中购买医疗公共服务，这种类似于美国“凭单制度”的公共服务输出形式，不仅能在促进医疗机构竞争中降低医疗价格和提高质量，还能充分挤压医疗服务提供中“中介掠夺层”的生存空间，削弱职业性利益集团对政府公共服务决策和消费者的控制，从而理顺医改。要知道，医疗服务供给中“中介掠夺层”的存在是“昂贵医疗”最大的病源。
政府花钱购买医疗服务，这跟美国公共服务中的“凭单制度”非常相像。凭单是政府部门给予有资格消费某种服务的个体发放的优惠券，有资格接受凭单的个体在政府指定的公共服务供给组织中“消费”它们的凭单，然后政府用现金兑换各组织接受的凭单。使用凭单最大的目的在于削弱职业性利益集团对政府公共服务决策和消费者的控制。
在政府与最终消费者之间存在着“中介掠夺层”的分利行为，这是美国政府许多公共政策失败的原因，一项统计显示，职业性利益集团吸纳耗费了政府资助穷人经费的二分之一强。1984年联邦政府、州政府和地方政府花在库克县每个穷人身上的钱高达6209美元，但只有35％的钱以现金的形式到了穷人的手里，其余部分流向了“中介掠夺者”的腰包。而凭单制度则能充分地制约“中介掠夺层”的掠夺能力。新泽西州以向低收入群体提供凭单而在资助儿童上取得成功，加州则是在儿童保护上。
政府花钱购买医疗服务，自然要以某种形式分配给“有资格消费这种服务的百姓”。类似“凭单制”的形式会自然产生。中国20年医疗改革所以不成功，跟美国当年面临的情况是差不多的，即医疗服务链中一个“中介掠夺层”的存在，他们的存在层层加码、层层掠夺极大地增加了医疗的成本，他们与绝对的政府权力形成权贵联盟，他们吸走了政府许多对公共医疗的投入。这就形成了当下的医改现状：政府为穷人的投入实质被“中介掠夺层”劫持，医疗价格居高不下，老百姓买不起药看不起病。
正如美国的“凭单制度”那样，政府花钱购买医疗服务然后分配给公众，如此能制约“中介掠夺层”。因为职业性利益集团得为争夺消费者手中持有的资源而竞争。职业利益集团的收益不再是由其“买权能力”，而是由消费者个体的“优惠券”决定。消费者个体的选择引发的供给者之间的竞争压力，部分替代了政府对医疗机构的监督。如此才能在医疗供给中形成真正的市场。
由医疗想到中国的教育现状，教育改革经过好几轮了，穷人越来越上不起学，不也正是教育领域一个庞大“中介掠夺层”的存在吗？
政府花钱购买公共服务，然后分配给“有资格的人”由他们选择，这种政府主导型的市场改革可能是中国医疗改革和教育改革走出困境一个可欲的方向。（15G5）
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