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【作者】协和医科大学教授 杨功焕
国际先驱导报文章 2005年7月30日，国务院发展研究中心发表了最新的医改报告一语中的，指出了中国医改工作的根本问题，这个报告使我们看到扭转中国医疗卫生改革方向的希望。
20世纪90年代初，当卫生改革的号角吹响，把医疗和公共卫生系统推向市场，很多人就意识到这对公共卫生事业有负面影响，特别担心基层卫生工作网络遭到破坏。但是在改革浪潮中，有些人认为市场化是方向，而原来维持医疗和公共卫生体制的措施是计划经济的产物，不符合市场化的大方向。
在这个背景下，卫生改革开始了艰难的历程。所有的公立医院，公共卫生机构在内的所有医疗服务机构，都成为实行独立经济核算的主体，也就是说，这个机构通过经营，获得收益来维持这个机构的再生产成本，支付这个机构的人员的工资等费用。其结果，正如我们大家看到的，医院为了获得利益，提供不必要的医疗检查、药物，从而多收费。
2001年世界卫生组织的一份报告显示，中国和印度“农村的穷人必须承担85%的医疗费用”，其中大部分来自“不必要或不正确的检查或药品，因为医院只能通过变相增加检查费和药费来养活自己”。
现在我们必须回过头来反思当初认为医改方向必须是市场化、引入竞争机制、把医疗当成产业的主张。持这种主张的人举出英国近年来探索“内部市场”模式，美国鼓励竞争性医保和医疗机构的例子来证明中国应取市场化方向，以我对英美两国情况的了解和国际卫生界对两国医疗服务评价的了解，论者对英美两国的了解是不深入的。
美国是西方社会医疗市场化最高的国家，但被公认为是在医疗服务方面不成功的国家。英国的医疗卫生服务是国家管理和负担最多的国家，是“福利国家”的自然延伸。上面提到的在市场和竞争方面的探索，最直接的压力是公费或保险费用过高的问题。我们也有这个问题，但更大的问题是求医难和医疗保险覆盖面太窄。即使是费用高，别人的问题是政府或保险公司感到财政负担重，而我们这里是老百姓负担不起。所以，中外的环境和问题不同，不能用同一种药方。
还有人不同意国务院发展研究中心医改报告的论据是，目前中国的格局大体还是国家主导或垄断，医改的失败不能说是市场化方向的失败。问题在于，中国所有的市场导向的改革都只能是在这种框架之内的改革，不存在非常完美、规范、纯粹市场化。所谓市场，赢利是题中应有之义，所谓产业化，以赢利为目的就很自然，说这次医改失败是国家支配下扭曲的市场化的失败，这有道理，但说与市场化理念完全无关，确实一种没有说服力的辩解。
1993年世界银行年报《投资于健康》，明确指出公共卫生和基本医疗服务，是公共产品，应该由政府投资和管理。西方各国以市场经济为主的国家基本上都是把市场运作排出于卫生和医疗领域之外，其中的道理，值得我们深思。它们在国家管理的基本思路之下所作的种种改革、探索，也值得我们了解和借鉴。
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