医改不成功论下不应被掩盖的问题

　　邢少文

　　7月29日，国务院发展研究中心发布的一份关于《中国医疗体制改革的评价与建议报告》(下称《报告》)再度引起外界对医改的聚集。

　　《报告》指出，现时的以商业化、市场化为导向的医改与计划经济时代相比，出现了 背离和错误，既降低了过去的公平性，也没有体现出宏观效率，“基本上是不成功的”。

　　可以说，从去年下半年卫生部提出的“市场化不是下一步改革的重点”到今年年初的“产权改革不是重点”，再到这份报告的出台，中国医改至此已经确切地垫定论调：医改市场化思维被彻底抛弃了。

　　这无疑是一个大转折：一定程度上，不是实践上，而是思路上。

　　纵观近年针对医改的猛烈辩论，实质上是在整个中国市场化快速发展过程中关于社会公平性问题的讨论，是改革开放后贫富两极分化现状下对制度设计本身的一个反思。

　　确切地说，医改加快步骤是在近两三年的时间中，所谓的“市场化医改”主要表现在：放宽民营资本进入医疗投资体系，企业医院的剥离与重组，公立医院的产权改制。

　　相比于这些“市场化”(重点是指产权改革)的医改动作，此次《报告》所言的市场化思路是指：改革开放以后，在政府财政投入逐步减少的情况下，将医院从公益性机构转变为自主考核、自负亏损的经济效益机构的医疗发展思路。

　　而事实上，近年来医院产权改革虽有所倡导，但从未真正地、大面积地推动。以公立医院为主体的医疗体系并没有发生变化，90%以上的医院仍然是公立性质。从以上意义上来讲，《报告》所指的“市场化改革”显然所指范围更广、更远，与现实中的“产权化改革”并非同一个概念，这是有必要厘清的。

　　那么，“不成功”、“背离和错误”是否就是指包括产权改制在内的能促进医疗体系生产要素流动和形成有利竞争的市场化改革思路都应该放弃呢？这显然并不应该。应该看到，医疗改革市场化下所取得的成就，医院生产要素流动和竞争后所带来的医疗服务质量、技术和组织管理上的进步，这是市场化所带来的效率。

　　同时，有必要思考：非营利医院是否一定要由政府来办？非营利化与市场化是否必然矛盾？至少，在高端医疗领域，公立医院垄断难道是保证公平和效率的最好方法？

　　而相反，公共卫生公平性下降的主要原因不应该简单地全部归咎于市场化。事实上，由于中国公共卫生领域从来没有真正市场化过，所以，如今的不公平和低效率是否由市场化所带来的必然结果，并不可定论。但一种现实却是：我们把市场化与政府干预分割开来，既未有真正的市场化，而政府却放松了干预，减少了投入，造成不公平程度的加剧。

　　这一点从目前政府对公共卫生的投资结构和投资效率上可以看出来，逐年减少的投入、投入集中高端医疗领域，投向以医疗服务为主而非疾病预防为主，投入产出没有相应的绩效考核，没有增加多数贫困人群的医疗补贴，医疗保障财政支出实行分级制而没有财政转移支付，作为委托代理人的社保机构缺乏足够的第三方制衡力量——这可能是医改不成功的深层因素。

　　政府主导对于广大群众而言，无疑是举双手赞成的，但干预的环节与干预的效率，是重点。

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